Forschung im Dienst des Patienten

An sich vielleicht gar nicht gravierend erscheinende arzneimittelbezogener Probleme (ABP) wie Dosisabweichungen, Wechselwirkungen oder Probleme mit der praktischen Arzneimittelanwendung können für den Patienten im Einzelfall katastrophale Folgen haben. Daher hat sich das ZAMS zum Ziel gesetzt, ABP bereits am Anfang der Prozesskette zu lösen und Präventionsmaßnahmen zu etablieren, bevor der Patient Schaden nimmt.

Damit diese Maßnahmen wirksam sein können, werden am ZAMS alle Prozessschritte beginnend von der Arzneimittelverordnung bis hin zur -anwendung berücksichtigt. Die Interventionsstrategien sind dann besonders erfolgreich, wenn sie alle Beteiligten in angemessener Form einbinden: Patienten und ihre Angehörigen, Ärzte, Psycho­logen, Sozialarbeiter, Pflegedienstmitarbeiter und natürlich Apotheker. ­Neben den im Krankenhaus tätigen Stationsapothekern sind selbstverständlich auch die Apotheker in der ­Offizin involviert. Das ist besonders wichtig an Versorgungsschnittstellen, etwa nach Krankenhausentlassung oder bei Therapien, an denen mehrere Fachärzte beteiligt sind.

Die Arzneimitteltherapie an Schnittstellen steht besonders im Fokus der Aktivitäten am ZAMS, denn die Wissens­defizite bei Angehörigen und Patienten sind erheblich. Mehr als die Hälfte der Patienten können noch nicht einmal den Namen – geschweige denn die richtige Handhabung – des Arzneimittels benennen. Ein Risikofaktor für unzureichendes Wissen war in Untersuchungen des ZAMS das Fehlen eines Medikationsplans, wobei sich die fehlende Aktualität bei vorhandenem Plan als limitierender Faktor herausstellte. Durch ein komplexes Schnittstellenmanagement unter Beteiligung von Apothekern in der Entlassungsberatung gelang es in der Modellregion Konstanz unter wissenschaftlicher Leitung des ZAMS, den Anteil der Patienten mit potenziell gefährdenden Medikationsänderungen von 54 Prozent in der Kontrollgruppe auf 15 Prozent in der Interventionsgruppe zu senken.

Mithilfe von erstellten praktischen Beratungstools wurde im Setting der öffentlichen Apotheke die Anzahl der gestellten Fragen verdoppelt, die nach den Leitlinien der Bundesapothekerkammer zur Auswahl eines geeigneten Arzneimittels in der Selbstmedikation erforderlich sind. Dabei besteht allerdings für öffentliche Apotheken noch Bedarf an konstruktiver Unterstützung und praktischem Training in Bezug auf neue patientenbezogene Inhalte, beispielsweise das Medikationsmanagement. Wichtig für die Medikationsanalyse ist, dass Apotheker Zugang zu objektiven Laborpara­metern bekommen. Denn die Selbstauskunft der Patienten ist nicht immer verlässlich: Schwangere betrachteten in einer Untersuchung manche Arzneimittel gar nicht als ­solche und nahmen wiederum andere offenbar verordnete gar nicht ein.

Verschiedene Strategien

Die Ursachen für ABP sind vielfältig. Sie reichen vom Vergessen über Regel­verstöße, Fertigkeitsdefizite, Flüchtigkeitsfehler bis hin zu Wissensdefiziten. Das ZAMS entwickelt und implementiert daher unterschiedliche, auf die ­Ursachen abgestimmte Präventionsstrategien. So konnten etwa praktische Schulungsmaterialien bis hin zu speziellen Puppen, an denen die Anwendung von Notfallmedikamenten geübt werden kann, in die Beratung eingebunden werden. Dabei dürfen auch andere am Medikationsprozess Beteiligte nicht vergessen werden: Eine Untersuchung zeigte beispielsweise, dass nur rund 15 Prozent der Erzieher und Lehrer vorbehaltlos bereit sind, lebenswich­tige Notfallarzneimittel bei den ihnen anvertrauten Kindern anzuwenden.

In verschiedenen Projekten des ZAMS wurde gezeigt, dass Apotheker auf Station im Krankenhaus zur Optimierung der Arzneimitteltherapie beitragen. So wurde durch eine nur einmal wöchentliche Stationsapothekervisite mit dem Arzt die Rate von Problemen in der Schmerztherapie von 61 Prozent auf 47 Prozent gesenkt. Der Anteil an Schmerzpatienten mit Leitlinienabweichungen in der Verordnung nahm durch ein interdisziplinär von Klinischen Pharmazeuten mitentwickeltes elektronisches Beratungstool von 74 Prozent in der Kontrolle auf 14 Prozent in der Interventionsgruppe ab. Zudem wurden ­indizierte Koanalgetika durch die Intervention häufiger verordnet.

Interessant ist in diesem Zusammenhang auch das Ergebnis einer weiteren Untersuchung, die nach den Gründen für ärztliche Therapieentscheidungen forschte. Sie ergab, dass unerwünschte Wirkungen bei sogenannten schulmedizinischen Therapien häufig Anlass für das Ausweichen auf besondere Therapierichtungen sind.

In einer weiteren Leipziger Studie dokumentierte eine Klinische Pharmazeutin 1150 Patientengespräche unter Alltagsbedingungen. Die alarmierenden Ergebnisse zeigen, dass seitens der Ärzte beziehungsweise der Pfleger in lediglich 20 beziehungsweise 16 Prozent der Gespräche aktiv nach Schmerzen als zentrale Basis einer geeigneten Schmerztherapie gefragt wurde.

Durch eine algorithmenbasierte Handlungsempfehlung für die Pflege wurde in einem weiteren Projekt die Leitlinienadhärenz im perioperativen Schmerzmanagement von 6 Prozent auf 54 Prozent gesteigert. Die Untersuchung zeigte aber immer noch erhebliche Vorbehalte der Pflege gegenüber Opioiden auf.

Durch Beteiligung eines Stationsapothekers auf einer gastroenterologischen Intensivstation in einer elektronisch unterstützten Intervention wurde der Anteil an Patienten mit Arzneimittelinteraktions-korrelierten Ereignissen von 44 Prozent in der Kontrolle auf 25 Prozent in der Interventionsgruppe gesenkt. Darunter waren Ereignisse von erheblichem Risiko wie QT(C)-Zeit-Verlängerungen und Hypokaliämien.

Interventionen in der Pädiatrie

Im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin wurde durch ein dreistufiges Inter­ventionskonzept von Apothekern der Anteil von Patienten mit einem Arzneimittel-Anwendungsfehler der Pflege von 88 Prozent auf 49 Prozent gesenkt.