Im Alter auf Besonderheiten achten

Im Alter auf Besonderheiten achten

Von Brigitte M. Gensthaler, München

Viele ältere Menschen leiden an chronisch-rezidivierenden Schmerzen. Nur ein Teil von ihnen ist analgetisch gut versorgt. Bei der Auswahl der Arzneistoffe sind das WHO-Stufenschema und altersspezifische Besonderheiten zu beachten.

Degenerative Skeletterkrankungen, Osteoporose, Sturzfolgen, aber auch Polyneuropathien, Zosterkomplikationen, Tumoren und Metastasen: Schmerz im Alter hat viele Ursachen. »Viele Senioren und bis zu 80 Prozent der Bewohner in Altenheimen leiden an ständigen Schmerzen, die behandelt werden müssten«, erklärte Professor Dr. Roland Hardt von der Geriatrischen Klinik des St.-Hildegardis-Krankenhauses in Mainz vor Journalisten in München. Doch das Problem beginnt schon bei der Diagnose. So sei eine Schmerzmessung bei dementen Personen, die sich nicht mehr gezielt äußern können, kaum möglich. Mitunter sei aggressives Verhalten ihre einzige Möglichkeit, auf schmerzauslösende oder -verstärkende Aktionen, zum Beispiel Waschen oder Anziehen, zu reagieren. Bei guter Analgesie nehmen die Aggressionen ab.

Das dreigliedrige WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie gilt heute für alle Schmerzarten, betonte der Internist. Bei alten Patienten seien aber einige Besonderheiten zu beachten. So sind nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und COX-2-Hemmer, die zu den Stufe-1-Analgetika zählen, auf Grund kardiovaskulärer und gastrointestinaler Nebenwirkungen problematisch. Bei den mittelstarken Opioiden wie Codein, Tramadol und Tilidin seien der Ceiling-Effekt (die Wirkung nimmt ab einer bestimmten Dosis nicht weiter zu) sowie die oft starke emetogene Wirkung bei hohen Dosen zu beachten. Die Gabe von Tramadol nach Bedarf sei »nicht zielführend«, kritisierte der Arzt. Zudem hemmt Tramadol die Serotonin-Wiederaufnahme im synaptischen Spalt, was die Wirkung von gleichzeitig eingenommenen SSRI verstärken kann; hier droht die Gefahr eines Serotonin-Syndroms.

Anstatt hohe Dosen von Stufe-2-Analgetika zu geben, sei ein Wechsel auf stark wirksame Opioide häufig günstiger für alte Patienten, so Hardt. Wegen der gesteigerten Empfindlichkeit gegenüber Opioiden solle man mit niedrigen Dosen starten und langsam aufdosieren. Zudem müsse man die verminderte hepatische und renale Elimination sowie die Abnahme von Plasmaproteinen im Alter beachten.

Starke oral anwendbare Opioide sind neben Morphin noch Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Levomethadon und Oxycodon. Fentanyl und Buprenorphin sind zudem als transdermale therapeutische Systeme erhältlich. Die Therapie muss immer nach einem festen Dosierungs- und Zeitschema erfolgen.

Hydromorphon sei vorteilhaft, da es eine geringe Plasmaproteinbindung aufweist und Cytochrom-unabhängig metabolisiert wird. Dies mindere die Gefahr von Wechselwirkungen bei Patienten, die mehrere Arzneimittel einnehmen. Die bislang verfügbaren Retardtabletten (Palladon^® retard, Mundipharma) müssen zweimal täglich eingenommen werden, um stabile Plasmaspiegel und damit eine gleichmäßige Analgesie zu gewährleisten. Seit Mitte Juli ist ein osmotisch aktives, nicht verdaubares OROS-System auf dem Markt, das Hydromorphon über 24 Stunden kontinuierlich freisetzt (Jurnista^®, Janssen-Cilag). Dieses Medikament muss der Patient nur einmal täglich schlucken. Da die analgetische Wirkung erst nach sechs bis acht Stunden spürbar wird, eignet es sich nicht zur Akuttherapie.

Schmerzspitzen sollten möglichst mit dem gleichen Opioid behandelt werden, das auch für die Basisanalgesie eingesetzt wird. Dafür gibt es nicht retardiertes Morphin und Hydromorphon, Buprenorphin sublingual und Fentanyl als Lutschtablette.

Eines haben alle Opioide gemeinsam: Die Patienten müssen vorbeugend gegen Obstipation behandelt werden, so der Arzt. Er habe gute Erfahrungen mit Macrogol gemacht, Lactulose könne zu Flatulenz und Blähungen führen. Antiemetika seien nur bei Bedarf nötig. Vielen Patienten helfen schon ein bis zwei Tropfen Haloperidol oder Dimenhydrinat, während 5-HT₃-Antagonisten die Obstipation verstärken können.

Mundipharma hat mit mehreren Kooperationspartnern die Aktion »Schmerz60plus« initiiert und Informationen für Laien sowie Listen zu möglichen CYP-450-abhängigen Arzneimittelinteraktionen ins Netz gestellt (www.schmerz60plus.de; für Fachkreise: DocCheck-Passwort nötig). Eine firmenneutrale, umfassende Übersicht über CYP-abhängige Arzneistoffe bietet http://medicine.iupui.edu/flockhart.

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