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Krebstherapie

Nebenwirkungen bestmöglich lindern

26.07.2017  10:10 Uhr

Von Ulrike Viegener / Ein adäquates Nebenwirkungs-Management sollte integraler Bestandteil jeder Krebstherapie sein. Eine jetzt publizierte – mehr als 400 Seiten starke – S3-Leitlinie sichtet die Evidenzlage für die verfügbaren supportiven Therapieansätze.

An der Erarbeitung der im »Deutschen Ärzteblatt« erschienenen S3-Leitlinie »Nebenwirkungen der Krebstherapie richtig behandeln«, zu der es auch eine Patientenleitlinie geben wird, waren unter Federführung der Deutschen Krebsgesellschaft zahlreiche Fachgesellschaften und Organisationen beteiligt und auch Patientenvertreter kamen zu Wort. »Supportive Therapien«, so heißt es in der Leitlinie, »sollten begleitend zu jeglicher Therapie onkologischer Erkrankungen, also von Diagnosestellung und Erstgabe bis in die palliative Behandlung, für Patienten aller Altersgruppen selbstverständlicher Baustein der Versorgung sein.« Dabei ist zwischen prophylaktischen und therapeutischen Maßnahmen zu unterscheiden (DOI: 10.3238/arztebl.2017.0481).

 

Belastende Anämie

 

Anämien kommen bei onkologischen Patienten sowohl krankheits- als auch therapiebedingt vor, wobei oft verschiedene Faktoren zusammenspielen. Je nach klinischer Konstellation sind Bluttransfusionen, Erythropoiese-stimulierende Agenzien (ESA) oder eine intra­venöse Eisensubstitution indiziert. Zu ESA liegen kontrollierte Studien an insgesamt mehr als 13 000 Patienten vor, allerdings wurde die Lebensqualität als wichtigster Endpunkt nur in einer einzigen Studie erfasst. In dieser Studie wurde eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität unter ESA nachgewiesen (»Annals of Oncology« 2014, DOI: 10.1093/annonc/mdt505). Die Leitlinienautoren folgern, dass eine ESA-Gabe bei Chemotherapie-induzierter Anämie erwogen werden kann, wobei die Patienten über das Für (bessere Lebensqualität, weniger Transfusionen) und Wider (thromboembolische Komplikationen, Bluthochdruck) aufzuklären und in die Entscheidung einzubeziehen sind.

 

Patienten mit relevantem Risiko für febrile Neutropenien sollen prophylaktisch mit Granulozyten-Kolonie stimulierendem Faktor (G-CFS) behandelt werden. Einzelne Risikofaktoren sind nicht eindeutig zu benennen, wahrscheinlich seien multifaktorielle Risikokonstellationen ausschlaggebend, so die Leitlinie. Bei afrebriler Neutropenie nach Tumortherapie wird keine Indikation für die Gabe von G-CFS gesehen.

 

Bei hoch emetogener Chemotherapie soll eine Prophylaxe mit einem Kombinationsregime aus 5-HT3-Rezeptor­antagonisten, NK1-Rezeptorantagonisten und Dexamethason erfolgen. Bei moderat emetogener Chemotherapie wird eine Doppelstrategie aus einem ­Setron und Dexamethason empfohlen mit Ausnahme Carboplatin-haltiger Regime, bei denen die Hinzunahme eines NK1-Rezeptorant­agonisten zu überlegen ist.

 

Lassen sich Übelkeit und Erbrechen durch die Prophylaxe nicht ausreichend kontrollieren, sollte als Reserveantiemetikum das atypische Neuroleptikum Olanzapin – und nicht Metoclopramid – angewendet werden, wobei es sich um einen Off-Label-Use handelt. Basis dieser Empfehlung der Leitlinie bildet eine randomisierte Vergleichsstudie mit 108 Patienten, in der Olanzapin nach Versagen der antiemetischen Prophylaxe bei 70 Prozent der Behandelten das Erbrechen hoch effektiv verhinderte, während dies unter Metoclopramid nur bei 31 Prozent der Behandelten der Fall war (»Supportive Cancer Care« 2013, DOI: 10.1007/s00520-012-1710-6).

 

Durchfall verhindern

 

Eine wirksame Prophylaxe gegen Tumor­therapie-induzierte Diarrhö konnte bislang in Studien nicht identifiziert werden. Ausdrücklich abgeraten wird in der Leitlinie von Budesonid, Heilerde, Ciclosporin A, Glutamin, Neomycin und Octreotid. Zur Prävention der 5-Fluoro­uracil-induzierten Diarrhö wird eine schwache Empfehlung für Synbiotika/Probiotika ausgesprochen, da diese in einer placebokontrollierten Studie einen vorbeugenden Effekt bezüglich schwerer Durchfälle der Grade 3 und 4 gezeigt haben (»British Journal of Cancer« 2007, DOI: 10.1038/sj.bjc.6603990). Höhergradig immunsupprimierte Pa­tienten sind allerdings von dieser ­Empfehlung ausgenommen.

 

Bei unkomplizierten Diarrhöen der Grade 1 und 2 soll eine symptomatische Behandlung mit Loperamid erfolgen, die durch die Kombination mit Octreotid intensiviert werden kann. Bei refraktärer Diarrhö sei eine Eskalation der Therapie mit Opiumtinktur, Codein, Budesonid, Racecadotril oder oralen Aminoglykosiden in Erwägung zu ziehen, wobei es sich mit Ausnahme von Loper­amid, Opiumtinktur und Racecadotril um Off-Label-Anwendungen handelt. Außerdem ist auf den Ausgleich von Flüssigkeit und Elektrolyten zu achten.

 

Zur Prophylaxe der radiogenen oralen Mukositis werden Benzydamin und Zink empfohlen. Von allen anderen versuchsweise eingesetzten Substanzen wie ­Sucralfat oder Glutamin intravenös raten die Experten ab. Regelmäßige Mundspülungen und zahnärztliche Sanierung bleiben die wichtigsten präventiven Maßnahmen. Zum Schutz vor einer Mukositis infolge Bolus-Gabe von 5-Fluorouracil beziehungsweise Hochdosis-Melphalan-Gabe bei Stammzelltransplantation wird das Lutschen von Eiswürfeln (Kryotherapie) angeraten. Die Therapie der Mukositis erfolgt Opioid-basiert systemisch oder bei radiogener Mukositis auch mittels Morphin-haltiger Mundspülungen.

 

Um einem akneiformen Exanthem (Rash) unter EGFR-Inhibitor-Therapie vorzubeugen, sollen Patienten ihre Haut mindestens zweimal täglich mit einer 5- bis 10-prozentigen harnstoffhaltigen Creme pflegen. Außerdem wichtig: ein adäquater Schutz gegen UV-Strahlung und das Vermeiden mechanischer und chemischer Belastungen. Abgesehen von diesen Basismaßnahmen wird eine medikamentöse Prophylaxe mit oralen Tetracyclinen wie Minocyclin oder Doxycyclin empfohlen.

 

Stufenschema zur Therapie

 

Die Behandlung des akneiformen ­Exanthems sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad nach einem Stufenschema erfolgen. Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass Isotretinoin und systemische Antibiotika wegen der Gefahr eines lebensbedrohlichen Hirnödems nicht kombiniert werden dürfen. Bei Rash ab Grad 3 muss die auslösende Tumor­therapie unterbrochen werden.

Auch zur Prophylaxe des Hand-Fuß-Syndroms stehen Verhaltensmaßnahmen und die Pflege mit harnstoffhaltigen Cremes im Vordergrund. Darüber hinaus ist zu empfehlen, während Docetaxel-­Infusionen Hände und Füße zu kühlen, weil dies dem Hand-Fuß-Syndrom und zusätzlich auch Nagelveränderungen entgegenwirkt. Das topische Medizinprodukt Mapisal® und Pyridoxin zeigten in Studien keinen prophylaktischen Effekt. Bei einem Hand-Fuß-Syndrom ab Schweregrad 3 muss die Dosis der auslösenden Chemotherapie heruntergefahren beziehungsweise das Therapieintervall vergrößert werden. Außerdem wird eine antientzündliche Therapie mit topischen Gluco­corticoiden der Klassen 2 bis 3 empfohlen und auch positive Effekte von Hydro­kolloidverbänden sind belegt.

 

Eine wirksame medikamentöse Prophylaxe der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie (CIPN) gibt es aktuell nicht. Für Acetylcystein, α-Liponsäure, Amifostin, Calcium und Magnesium, Carbamazepin, Glutathion und Vitamin E liegen laut der Leitlinie keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise vor. Ein Training von Koordination, Sensomotorik und Feinmotorik sollte spätestens bei manifester CIPN begonnen werden, kann bei einer potenziell neurotoxischen Tumor­therapie aber auch präventiv sinnvoll sein. Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen wird Duloxetin im Off-Label-Einsatz empfohlen, da für diesen Wirkstoff in einer placebokontrollierten Studie eine Schmerzlinderung dokumentiert wurde (»JAMA« 2013, DOI: 10.1001/jama.2013.2813). In Analogie zu Polyneuropathien anderer Genese seien zudem Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin oder Venlafaxin in Betracht zu ziehen.

 

Unter Estrogen- oder Androgen-suppressiven Therapien ist das Osteo­porose-Risiko laut neueren Daten deutlich höher als bisher angenommen. Deshalb wird in der Leitlinie empfohlen, eine antiresorptive Therapie bereits ab einer Knochendichte unter einem ­T-Wert von -1,5 einzuleiten. /

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