Pharmazeutische Zeitung online
Teacher-Practitioner-Projekt in Erlangen

Studierende auf Station

19.07.2016  16:15 Uhr

Von Monika Dircks1,2, Andreas Mayr3, Annette Freidank4, Johannes Kornhuber5, Frank Dörje1, Kristina Friedland2 / Das sogenannte Bedside-Teaching, eine patientennahe Unterrichtsform, ist vor allem in angelsächsischen Ländern im Pharmaziestudium Standard. Erstmalig wurde sie nun auch in Deutschland mit dem Erlanger Teacher-Practitioner-Projekt etabliert und evaluiert. Das Projekt wurde gemeinschaftlich von der Professur Molekulare und Klinische Pharmazie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg und der Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen durchgeführt. Das Ergebnis: Die teilnehmenden Pharmazie­studierenden hatten durch das Pionierprojekt einen deutlichen Ausbildungsmehrwert.

Das Berufsbild des Apothekers in der Krankenhaus- und öffentlichen Apotheke hat sich in den letzten Jahrzehnten stark gewandelt. Der Patient steht mehr und mehr im Mittelpunkt einer patientenorientiert ausgeübten Klinischen Pharmazie. 

 

Sichtbar wird diese Entwicklung auch in der Aufnahme des Medikationsmanagements als pharmazeutische Tätigkeit in die Apothekenbetriebsordnung (1) und in dem im Jahr 2014 von der ABDA erstellten Perspektivpapier »Apotheke 2030« (2). In Letzterem sind Medikationsmanagement und Medikationsanalyse als wesentlicher Bestandteil des Apothekerberufes genannt und im »Grundsatzpapier zur Medikationsanalyse und zum Medikationsmanagement« der ABDA näher erläutert (3). Um dieser Entwicklung auch in der Ausbildung zum Apotheker gerecht zu werden, wurde bereits im Jahr 2001 mit einer Novellierung der Approbationsordnung das Fach Klinische Pharmazie als 5. Prüfungsfach in die Ausbildung zum Apotheker aufgenommen (4). Zur Eta­blierung des neuen Faches und zur Förderung einer effektiven Umsetzung stellte die Fachgruppe Klinische Pharmazie der DPhG im Jahr 2004 zehn Standards auf (5). 

PZ-Originalia . . .

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Diese wurden im letzten Jahr aktuell fortgeschrieben (6). Bislang sind jedoch nicht alle Standards realisiert und zudem werden sie an den zweiundzwanzig Universitätsstand­orten sehr unterschiedlich umgesetzt. Unter anderem fehlt eine reguläre praxisnahe klinische Ausbildung der Pharmaziestudierenden durch Teacher Practitioner (TP). Darunter versteht man Apotheker, die klinisch-pharmazeutisch arbeiten und die Studierenden in der klinisch-pharmazeutischen Praxis ausbilden. Diese patientennahe Unterrichtsform, auch Bedside-Teaching genannt, ist vor allem in angelsächsischen Ländern in der pharmazeu­tischen Hochschulausbildung Standard (7, 8). In der Medizin konnte der Nutzen dieser klinisch patienten-orientierten Unterrichtsform eindrucksvoll demonstriert werden (9, 10). Trotz dieser positiven Erfahrung gehört die Ausbildung durch TP nicht zum regulären Curriculum des Pharmaziestudiums, sondern wird allenfalls projektbezogen oder punktuell angeboten (11-13). 

Erweiterte MAI-Fragen

Medication appropriateness index nach Hanlon (12):

 

  • Gibt es eine klare Indikation?
  • Ist die Wirksamkeit gegeben?
  • Ist die Dosierung korrekt?
  • Sind die Einnahmevorschriften korrekt?
  • Sind die Einnahmevorschriften praktikabel?
  • Interagiert das Medikament mit anderen Arzneimitteln?
  • Interagiert das Arzneimittel mit vorhandenen Krankheiten (NW und KI)?
  • Sind Doppelverordnungen vorhanden?
  • Ist die Behandlungsdauer adäquat?
  • Gibt es kostengünstigere Alternativen?

Zusätzliche Fragen:

 

  • Sind alle Krankheiten therapiert?
  • Ist die Medikation leitlinienkonform? Evidenzbasiert? Wenn nicht, aus welchem Grund?
  • Ist der Patient adhärent/compliant?
  • Ist Beratungsbedarf vorhanden?
  • Ist die Umstellung von der ambulanten auf die stationäre Medikation gelungen?

Um systematisch aufzuzeigen, dass ein klinisch-pharmazeutischer patientennaher Unterricht in der deutschen Hochschulausbildung zum Apotheker sinnvoll ist, initiierte die Bayerische Akademie für Klinische Pharmazie ein dreijähriges TP-Projekt. Das Projekt wurde im Rahmen des Fachs Klinische Pharmazie an der Friedrich-Alexander-Universität (FAU) Erlangen-Nürnberg (Professor Dr. Kristina Friedland) in Zusammenarbeit mit der Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen (Professor Dr. Frank Dörje) von 2012 bis 2014 umgesetzt. Es beinhaltete die Entwicklung einer Lehrveranstaltung am Patientenbett auf der geschützten Frauenstation der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik des Universitätsklinikums (Professor Dr. Johannes Kornhuber). Der Lernerfolg wurde mittels einer systematischen Prüfung evaluiert.

Praktische OSCE-Aufgaben
Nr. Aufgabe
1 Beratung eines depressiven Patienten mit antipsychotischer Medikation
2 Rücksprache mit einem nichtkooperativen Arzt über einen Patienten mit möglicher Lithium-Intoxikation
3 Identifikation von Arzneimittelbezogenen Problemen (ABP) bei der Durchführung einer Arzneimittelanamnese
4 Beratung eines Patienten mit neuer antihypertensiver Therapie
5 Beratung eines nicht-adhärenten Patienten zur Einnahme von Antidepressiva

Tabelle: Aufgaben in der »Objective Structured Clinical Examination (OSCE)«; ABP: Arzneimittelbezogene Probleme

Theoretische OSCE-Aufgaben
Nr. Aufgabe
6 Identifikation von ABP bei einem schizophrenen Patienten mit metabolischem Syndrom und Neueinstellung auf Quetiapin
7 Identifikation von ABP: Medikament ohne Diagnose und Diagnose ohne Medikament
8 Identifikation von ABP mit Berücksichtigung von Laborwerten: Hyperkaliämie
9 Identifikation von ABP während der Umsetzung der ambulanten Medikation auf die stationäre Medikation
10 Identifikation von ABP mit Berücksichtigung von Laborwerten: QT-Zeit-Verlängerung und Hypokaliämie

Neue Lehrveranstaltung

 

Ziel des Praktikums ist die Vermittlung und Förderung von Kompetenzen, die zur Ausführung von klinisch-pharmazeutischen Tätigkeiten notwendig sind. Dazu gehören neben einem fundierten Fachwissen, die Fähigkeit, Arznei­mittelbezogene Probleme (ABP) zu identifizieren und zu lösen, sowie gute Kommunikationsfähigkeiten, um pharmazeutische Inhalte mitzuteilen.

 

Das entwickelte Praktikum wurde in Kleingruppen à fünf Studierenden durchgeführt und bestand aus zwei Stationspraktika (jeweils 4 Stunden) sowie zwei Vorbereitungsveranstaltungen (jeweils 1,5 Stunden). Die Vorbereitungsveranstaltungen fanden im Hörsaal statt. Im Mittelpunkt standen die Themen Kommunikation, häufige klinisch-pharmazeutische Probleme in der Psychiatrie sowie die Vermittlung einer systematischen Vorgehensweise zur Durchführung einer Medikationsanalyse. Hierzu wurde das SOAP-Schema (Subjektive und objektive Patientendaten, Analyse, Plan), welches ursprünglich aus dem medizinischen Bereich stammt und ein erweiterter Medication-Appropriateness-Index (MAI, siehe Kasten) (14, 15) verwendet. Im Sinne des SOAP-Schemas wurden zunächst patientenrelevante Daten gesammelt, diese mithilfe der MAI-Fragen zur Identifikation von ABP analysiert und im Anschluss ein Plan zur Lösung der Probleme erstellt. Dieses Vorgehen wurde anhand eines theoretischen Patientenfalls in Kleingruppen trainiert.

Während des Stationspraktikums konnten die Studierenden das erlernte Wissen in einem direkten und unmittelbaren Patientenbezug in der Klinik anwenden. Um die Medikationsanamnese zusammenzustellen, hatten sie Zugriff auf die Patientendaten, Medikation, Laborwerte und Dokumentation inklusive Aufnahmebericht. Zur Durchführung der Medikationsanalyse standen den Studierenden unterschiedliche Quellen wie die ABDA- Datenbank, Lexi-Interact oder die Fachinformationen zur Verfügung. Ergänzend führten die Studierenden ein Patientengespräch durch, indem offene Fragen, wie unklare Arzneimitteldosierungen oder Adhärenz, geklärt werden konnten. Um das Verständnis für psychiatrische Erkrankungen zu fördern, durften die Studierenden die Erfahrungen des Patienten mit der Krankheit und der Medikation erfragen, wie Beeinträchtigung des Alltags durch die Erkrankung oder Nebenwirkungen der Medikamente.

 

Für einen zweiten Patienten bereiteten die Studierenden nach Durchsicht der Patientenunterlagen ein pharmazeutisches Beratungsgespräch vor. Zu den angesprochenen Themen gehörten mögliche Nebenwirkungen, die verzögerte Wirkung von Psychopharmaka, Interaktionen mit anderen Arznei- und Nahrungsmitteln sowie Dauer der Einnahme und Adhärenz. Aufgrund der anspruchsvollen Thematik wurde die Beratung im Beisein der Studierenden vom TP durchgeführt und im Anschluss diskutiert.

 

Während des Praktikums wurden die Studierenden intensiv vom TP betreut. So konnten Fragen direkt gestellt und Unklarheiten geklärt werden. Neben der Entwicklung und Durchführung des Praktikums betreute der TP die psychiatrische Station klinisch-pharmazeutisch. Er nahm an Visiten teil und beriet Ärzte zu Nebenwirkungen, Interaktionen und zur Arzneimittel-Auswahl. Vor der Entlassung wurde jedem Patienten der Station ein Beratungsgespräch angeboten.

 

Ablauf der Evaluation

Ziel des Projekts war es, neben der Entwicklung und Durchführung eines Stationspraktikums für Pharmaziestudierende, den Nutzen einer solchen Lehrveranstaltung aufzuzeigen. Dazu musste eine Prüfungsform verwendet werden, mit deren Hilfe Kompetenzen dargestellt werden können. Dafür eignet sich die OSCE (objective structured clinical examination)-Methode, die auch häufig in der Medizin Anwendung findet (16, 17). Hier muss der Student in einer nachgespielten Situation Auf­gaben lösen. Ein (Laien-)Schauspieler mimt dazu einen Arzt oder einen Patienten nach einer vorgegebenen Regieanweisung und eine zusätzlich anwesende Person beurteilt die Leistung mithilfe eines Bewertungsbogens. Für die Lehrevaluation des TP-Praktikums wurden insgesamt fünf solcher Szenarien zusammengestellt und durch fünf theoretische Aufgaben ergänzt, in denen Fachwissen angewandt werden musste. 

 

Die Aufgaben basierten auf typischen klinisch-pharmazeutischen Problemen (Tabelle). Alle 84 Studierenden absolvierten diese zehn Aufgaben in einer Art Zirkeltraining.

Die Rolle der Schauspieler und Bewerter übernahmen Apotheker des Universitätsklinikums Erlangen und Mitarbeiter des wissenschaftlichen Arbeitskreises von Professor Dr. Kristina Friedland. Die Gruppenzugehörigkeit der Studierenden war den Bewertenden und Darstellern nicht bekannt.

 

Um darstellen zu können, welchen Lernerfolg die Lehrveranstaltung bewirkt, wurde das Semester vor der Durchführung des Praktikums in eine Interventions- und eine Vergleichsgruppe eingeteilt. Dies geschah für die Studierenden unwissentlich durch die Eintragung in die Terminlisten für das Praktikum. Die Studierenden, die an dem Praktikum in den Semesterferien teilnahmen, gehörten zur Interventionsgruppe, diejenigen, die im nachfolgenden Semester und damit nach der Prüfung daran teilnahmen, zur Vergleichsgruppe. Der Ablauf der Studie wird in Abbildung 1 dargestellt. Die Vergleichsgruppe nahm vor der Prüfung lediglich an der Vorbereitungsvor­lesung teil.

Ergebnisse

 

Die Ergebnisse der OSCE-Prüfung sind als Median mit dem Interquartilsabstand (IQA) dargestellt. Die Gruppenunterschiede wurden mithilfe des nicht-parametrischen Rangsummentests nach Wilcoxon bewertet. Die Interventionsgruppe erzielte signifikant bessere Ergebnisse als die Vergleichsgruppe im Gesamtergebnis (Median: 46,20 versus 26,58 Punkte von maximal 90 erreichbaren Punkten; IQA: 10,01 versus 12,91; p < 0,0001) (Abbildung 2). Dies ist vor allem auf das gute Abschneiden der Interventionsgruppe in den praktischen Aufgaben (Aufgabe 1-5; Abbildung 3) zurückzuführen. Hier erreichte die Interventionsgruppe im Median 34,94 (IQA = 9,60) Punkte, während die Vergleichsgruppe 18,63 (IQA = 10,24) Punkte von maximal 60 erreichbaren Punkten erzielte (p < 0,0001). Weiterführende Analysen ergeben, dass der Gruppenunterschied durch das bessere Ergebnis in den Kommunikationsfähigkeiten bedingt ist (Median: 27,28 versus. 16,00 Punkte von maximal 40 erreichbaren Punkten; IQA: 8,34 versus 9,07; p < 0,0001) (Abbildung 4) und weniger durch den theoretischen Anteil in den praktischen Aufgaben (Median: 6,73 versus 3,83 von maximal 20 erreichbaren Punkten; IQA: 3,93 versus 2,79 p < 0,0001). In den theoretischen Aufgaben konnte die Interventionsgruppe ebenfalls ein signifikant besseres Ergebnis erzielen als die Vergleichsgruppe (Median: 11,50 versus 7,50 Punkte; IQA: 4,75 versus 4,00; p < 0,0001). Berücksichtigt man jedoch die mögliche Maximalpunktzahl von 30 Punkten, zeigt sich bei der Interventionsgruppe ebenfalls ein deutliches Verbesserungspotenzial.

 

Vier Studierende der Interventions- und fünf Studierende der Vergleichsgruppe wurden schon vor dem Studium als pharmazeutisch-technische Assistenten ausgebildet. Die Berücksichtigung dieses Vorwissens mithilfe einer statistischen Regressionsanalyse ergab keinen Einfluss auf das Ergebnis.

 

Studierenden-Evaluation

Nachdem alle Studierenden das Praktikum absolviert hatten, wurde eine Akzeptanzumfrage zur Evaluation bei den Studierenden durchgeführt. Der Evaluationsbogen wurde auf der Grundlage von Standardbögen der FAU Erlangen entwickelt. Die 22 Fragen umfassten sowohl generelle Themen wie Interesse an der Thematik oder Gesamtzufriedenheit, als auch spezifischere Themen, wie die Praxisrelevanz und die Struktur der Lehrveranstaltung. In offenen Fragen konnten die Studierenden Verbesserungsvorschläge unterbreiten oder weitere Anmerkungen machen. 76 von 84 Studierenden (= 90 Prozent) nahmen an der Umfrage teil. Davon bewerteten 93 Prozent der Studierenden das Praktikum als praxisrelevant, 90 Prozent fühlten sich besser auf Patientengespräche vorbereitet und 92 Prozent gaben an, einen guten oder sehr guten Gesamteindruck von der Lehrveranstaltung zu haben. Die überwiegend positiven Antworten im Freitextfeld unterstützen das Ergebnis: viele Studierende schlugen eine permanente Etablierung des Praktikums vor, andere wünschten sich eine zeitliche Erweiterung oder Ausweitung auf verschiedene Fachdisziplinen. Einige wenige Studierende gaben zu bedenken, dass eine weitere Lehrveranstaltung die Arbeitsbelastung bei dem ohnehin schon sehr vollen Lehrplan noch erhöhe.

 

Diskussion

 

Durch das TP-Projekt wurde erstmalig im deutschen Pharmaziestudium eine im Lehrplan integrierte Bedside-Teaching-Lehrveranstaltung für das gesamte Semester angeboten und in einer quasi-randomisierten, einfachblinden, kontrollierten Studie evaluiert. Die Ergebnisse zeigen, dass die Studierenden vor allem in den Kommunikationsfähigkeiten von der praktischen Ausbildung am Patientenbett profitieren. Aber auch in der Anwendung von klinisch-pharmazeutischem Wissen schnitten die Studierenden der Interventionsgruppe signifikant besser ab. Betrachtet man jedoch die maximal mögliche Punktzahl im Theorieteil, wird deutlich, dass in beiden Gruppen noch ein erhebliches Verbesserungspotenzial besteht. Dies lässt sich durch den geringen Anteil des Fachs Klinische Pharmazie im Hochschulcurriculum erklären. Bedenkt man ferner, dass das Stationspraktikum einen Umfang von nur 8 Stunden plus 3 Stunden Vorbereitungsvorlesung beziehungsweise -seminar hatte und der Lerninhalt sehr stark vom jeweils am Praktikum teilnehmenden Patienten abhing, scheint die hier nur geringe Verbesserung ein realistisches Ergebnis zu sein. Die Prüfung wurde anonymisiert durchgeführt. Die erbrachten Leistungen hatten keinerlei Relevanz für den weiteren Studienerfolg. Daher ist hier davon auszugehen, dass die Studierenden bei dem insgesamt recht vollen Stundenplan nicht in jedem Fall optimal vorbereitet waren. Zusätzlich sollte man bedenken, dass durch die neue und besondere Prüfungsform und den daraus resultierenden Verunsicherungen einige Studierende sicherlich nicht ihre volle Leistung zeigen konnten.

 

Die rege Teilnahme der Studierenden am Praktikum zeigt die sehr hohe Motivation der Studierenden zur Teilnahme an der patientenorientierten klinisch-pharmazeutischen Ausbildung im Studium: Trotz des vollen Lehrplans nahmen alle Studierenden des 8. Ausbildungssemesters an dem freiwilligen Praktikum teil. Während der Lehrveranstaltung beteiligten sich die Studierenden sehr aktiv und diskutierten engagiert über »ihren« jeweiligen Patientenfall. Das Feedback in den Evaluationsbögen bestätigt diesen positiven Eindruck

 

Nicht unerwähnt bleiben soll der empathische Lerneffekt, der in dieser Studie nicht miterfasst wurde. Durch Fragen und Diskussionen wurde deutlich, dass sich die Studierenden intensiv mit der Situation der psychisch- erkrankten Patienten auseinandersetzten. Durch das Gespräch mit den Patienten konnte sicherlich in vielen Fällen das Verständnis für psychische Erkrankungen und die Probleme der Patienten und ihrer Angehörigen gefördert werden.

 

Derzeit gehören klinisch-pharmazeutische Stationspraktika nicht verbindlich zum pharmazeutischen Lehrplan. Die regelhafte Implementierung von praktischen Lehrveranstaltungen durch TP ist erschwert durch finanzielle Beschränkungen. Stationspraktika sind nur in kleinen Gruppen und einer intensiven Betreuung von einem klinisch- erfahrenen Apotheker möglich. Zukünftige neue Aufgaben und Anforderungen an den pharmazeutischen Beruf erfordern jedoch eine patientennahe klinische Ausbildung.

Für die Verfasser

Monika Dircks

Apotheke des Univer­sitätsklinikums Erlangen, Apothekerin

Lehrbeauftragte für die pharma­zeutische Praxis/Teacher Practitioner

Palmsanlage 3

91054 Erlangen

E-Mail:monika.dircks(at)uk-erlangen.de

Zusammenfassung

 

Um einen echten Mehrwert für den Patienten darzustellen, sollten Pharmaziestudierende fundiert in Klinischer Pharmazie ausgebildet werden. Apotheker tragen in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten dazu bei, die Pharmakotherapie des Patienten zu optimieren. Dazu wird eine intensivierte patientenorientierte Ausbildung im Fach Klinische Pharmazie benötigt. Die vorliegende Studie zeigt, dass die Eta­blierung von Teacher-Practitioner-Praktika im Pharmaziestudium auch in Deutschland einen deutlichen Ausbildungsmehrwert erbringt. Ein klinisch-pharmazeutisches Praktikum auf der Station sollte daher im Curriculum festgeschrieben werden und damit ein selbstverständlicher integraler Bestandteil der Hochschulausbildung zum Apotheker sein.

 

Dank

 

Dank gilt der Dr. August und Dr. Anni Lesmüller-Stiftung und der BA KlinPharm für die finanzielle Unterstützung des Projektes. Bei Privatdozent Dr. Wolfgang Frobenius, MME, bedanken wir uns für die fachliche Unterstützung. /

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  1. Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen
  2. Klinische und Molekulare Pharmazie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
  3. Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
  4. Apotheke des Klinikums Fulda
  5. Psychiatrische und Psychotherapeutische Klinik des Universitätsklinikums Erlangen, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

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