Herzensangelegenheit Diabetes |
 | 15.07.2014 15:32 Uhr |
Von Iris Hinneburg / Zu den häufigsten und gefährlichen Komplikationen eines Diabetes mellitus gehören kardiale Probleme wie koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Nicht selten führen diese zum Tod des Patienten. Um das Risiko zu senken, müssen neben Störungen des Glucosestoffwechsels auch Erkrankungen wie Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen behandelt werden.
Die gesundheitlichen Probleme bei Patienten mit Diabetes mellitus bestehen nicht nur in den erhöhten Blutzuckerwerten. Langfristig spielen mit zunehmendem Alter und Erkrankungsdauer vor allem Folgekomplikationen der Stoffwechselerkrankung eine wesentliche Rolle. Dabei beeinflussen vor allem kardiovaskuläre Komplikationen die Morbidität und Mortalität. Für kardiale Folgeschäden wird eine Reihe von Mechanismen verantwortlich gemacht (1).
Risikofaktor Arteriosklerose
Einer der wichtigsten Pathomechanismen beruht auf makrovaskulären Veränderungen. Nach derzeitigem Kenntnisstand werden bei erhöhten Blutzuckerspiegeln an verschiedenen Stellen des Körpers Proteine glykosiliert, wodurch diese ihre Struktur verändern und ihre Funktionalität ganz oder teilweise einbüßen. Durch solche Veränderungen (Advanced Glycation Endproducts, AGE) an den großen Blutgefäßen entwickelt sich eine Arteriosklerose. Auf deren Basis wiederum kann eine koronare Herzkrankheit (KHK) mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkte entstehen. Diabetespatienten mit koronarer Herzkrankheit gelten auch als Risikopatienten für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz.
Besonders bei Typ-2-Diabetes kommen in der Regel weitere Faktoren hinzu, die das Risiko für eine Arteriosklerose und deren Folgen erhöhen. Dazu gehören Adipositas, Fettstoffwechselstörungen, Insulinresistenz und Hypertonie. Einen weiteren Beitrag leisten vermutlich auch Funktionsstörungen des Gefäßendothels (endotheliale Dysfunktion) sowie Veränderungen im Gerinnungssystem (2). Alle diese Faktoren sind Teil des metabolischen Syndroms und erhöhen das kardiovaskuläre Risiko bereits, bevor der Glucosestoffwechsel gestört ist (3).
Mit der zunehmenden Prävalenz von Übergewicht in der Bevölkerung werden diese Risikofaktoren auch bei Menschen mit Typ-1-Diabetes immer wichtiger. Zusätzlich kann sich bei diesen Patienten auf der Basis einer diabetischen Nephropathie eine Hypertonie entwickeln, die ebenfalls das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöht. Studien zeigten, dass Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufiger bei Patienten mit Typ-1-Diabetes auftreten, die bereits an anderen mikrovaskulären Komplikationen wie einer Retinopathie leiden (4).
Fehlsteuerung bei autonomer Neuropathie
Neben den makrovaskulären Schäden und den mikrovaskulären Veränderungen an Niere und Netzhaut entstehen infolge eines Diabetes häufig auch Schäden am Nervensystem. Diese führen nicht nur zu sensomotorischen Problemen, sondern können auch die Regulationsfähigkeit des autonomen Nervensystems einschränken, sodass sich eine kardiale autonome Neuropathie entwickeln kann. Dadurch ist die Fähigkeit des Herzens stark eingeschränkt, auf Belastungen mit einem Anstieg der Herzfrequenz zu reagieren (reduzierte Herzfrequenzvariabilität).
Bei vielen Patienten ist zuerst der parasympathische Teil des vegetativen Nervensystems betroffen; dies macht sich mit einem Anstieg der Herzfrequenz in Ruhe bemerkbar. Ist auch der Sympathikus geschädigt, können Symptome wie orthostatische Hypotonie, unklare Schwindelzustände oder Synkopen entstehen. Da die kardiale autonome Neuropathie auch die Reizleitung im Herzen stört und vor allem die QT-Zeit verlängern kann, steigt das Risiko für Herzrhythmusstörungen bis hin zum plötzlichen Herztod (5, 6).
Von dieser Komplikation ist etwa jeder fünfte Patient mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes betroffen. Deutlich höher ist der Anteil bei Patienten, die bereits an einer sensomotorischen Polyneuropathie leiden.
Bei schweren Hypoglykämien kommt es zu diversen Veränderungen im Körper, die das Herz beeinflussen können (23). Eine Auswahl:
Diabetische Kardiomyopathie
Veränderungen des Myokards und eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit des Herzens wurden auch bei Diabetikern beobachtet, bei denen weder Hypertonie noch arteriosklerotische Veränderungen oder Herzklappenerkrankungen vorliegen. Dieses Krankheitsbild wird als diabetische Kardiomyopathie bezeichnet.
Gekennzeichnet ist die Erkrankung durch eine Hypertrophie von Herzmuskelzellen im linken Ventrikel sowie interstitiellen Fibrosen des Myokards. Dadurch kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln, die zuerst die diastolische Funktion betrifft, sich später aber auch auf die systolische Leistungsfähigkeit auswirken kann (1, 8).
Experten gehen davon aus, dass eine Reihe von Faktoren an der Pathogenese beteiligt ist. Dazu gehören vor allem erhöhte Blutzuckerspiegel (7). Ebenso tragen Insulinresistenz und Veränderungen des Fettstoffwechsels sowie eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zur Entstehung einer diabetischen Kardiomyopathie bei.
Diabetespatienten können ihr kardiovaskuläres Risiko auch durch Änderung des Lebensstils senken. Das Apothekenteam sollte sie dazu ermuntern.
Wenn die Patienten rauchen, ist eine Raucherentwöhnung sinnvoll. Ebenso wird übergewichtigen Personen eine Gewichtsreduktion empfohlen, vor allem durch gesunde Ernährung und vermehrte Bewegung (9). Doch gerade Typ-2-Diabetiker sind häufig schlecht informiert über die richtige Ernährung. Hier einige Ernährungstipps, die der Apotheker mit ihnen besprechen kann (3):
Vielfalt an Erkrankungen
Die beschriebenen Pathomechanismen sind für eine Reihe von Herzerkrankungen verantwortlich, deren Ursachen und Risikofaktoren sich teilweise überlagern (Grafik). Dazu gehören nicht nur kardiovaskuläre ischämische Ereignisse wie ein Myokardinfarkt, sondern auch schlafbezogene Atmungsstörungen (Schlaf-Apnoe-Syndrom), Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern und plötzlicher Herztod (9).
Experten schätzen, dass das kardiovaskuläre Risiko bei Menschen mit Diabetes zwei- bis vierfach höher liegt als bei stoffwechselgesunden Menschen. Frauen sind nach den Ergebnissen verschiedener Studien sogar noch stärker von kardiovaskulären Folgeerkrankungen betroffen (10).
Niedrige Zielwerte für alle?
Kardiovaskuläre Folgeschäden finden sich sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetes. Unterschiedlich ist jedoch, inwieweit eine strenge Stoffwechselkontrolle dieses Risiko senken kann.
Langzeituntersuchungen zeigten, dass eine intensive Blutzuckersenkung das Risiko für makrovaskuläre Komplikationen bei Menschen mit Typ-1-Diabetes senken kann (11). Die Leitlinie zur Behandlung eines Typ-1-Diabetes empfiehlt einen Zielwert für den HbA1c unter 7,5 Prozent, ohne dass schwere Hypoglykämien auftreten (12).
Bei einem Typ-2-Diabetes ist der Nutzen einer intensiven Blutzuckersenkung bisher nur für mikrovaskuläre Folgeschäden eindeutig nachgewiesen. Bezüglich der Prävention von kardiovaskulären Ereignissen ist die Studienlage uneindeutig. Die aktuelle Leitlinie zur Therapie des Typ-2-Diabetes rät daher, bei dieser Diabetesform weniger auf die antihyperglykämische Therapie zu fokussieren und zusätzlich die weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren zu behandeln. Als Zielkorridor bei Typ-2-Diabetes wird ein HbA1c-Wert zwischen 6,5 und 7,5 Prozent angegeben (3).
Experten empfehlen, eher niedrige Werte anzustreben, wenn der Patient jung und relativ gesund ist, vermutlich eine hohe Lebenserwartung hat, keine kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt und der Diabetes noch nicht lange besteht (2). Dabei sollten auch mögliche Nebenwirkungen der Therapie beachtet werden. Normnahe HbA1c-Werte von 6,5 Prozent oder sogar darunter sind nur sinnvoll, wenn diese mit Veränderungen des Lebensstils oder Medikamenten erreicht werden, bei denen keine bedeutenden Nebenwirkungen wie Hypoglykämien oder Gewichtszunahme auftreten und für die ein Nutzen im Hinblick auf klinische Endpunkte belegt ist. Das trifft vor allem auf Metformin zu (3).
Blutzuckersenkung mit Augenmaß ist auch deshalb wichtig, weil wiederkehrende schwere Hypoglykämien möglicherweise das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erhöhen können (Kasten 1). In großen Diabetes-Studien traten bei starker Blutzuckersenkung vermehrt schwere Hypoglykämien und mehr kardiovaskuläre Todesfälle auf. Die Kausalität ist allerdings nicht abschließend geklärt (13).
Einig sind sich die Experten jedoch, dass die Therapieziele bei Diabetes mellitus individuell so vereinbart werden sollten, dass Hypoglykämien möglichst vermieden werden. Gerade bei älteren oder kränkeren Patienten können deshalb im Einzelfall auch höhere Zielwerte sinnvoll sein (3, 12).
Einfluss der Antidiabetika
Verschiedene Beobachtungsstudien haben Hinweise geliefert, dass Sulfonylharnstoffe, besonders Glibenclamid, möglicherweise das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit erhöhen könnten. Gleiches wird auch für die Kombination von Metformin und Sulfonylharnstoffen diskutiert. Die Studienergebnisse sind jedoch nicht eindeutig (3).
Der Insulinsensitizer Rosiglitazon wurde 2010 europaweit vom Markt genommen, da Studien begründete Anhaltspunkte dafür geliefert hatten, dass der Wirkstoff das Risiko für Herzinsuffizienz und Herzinfarkte erhöht. In den USA ist Rosiglitazon weiter erhältlich, unterliegt aber deutlichen Verordnungseinschränkungen (14).
Risikofaktoren erkennen
Sowohl bei Menschen mit Typ-1- als auch mit Typ-2-Diabetes halten Experten es für wichtig, Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen möglichst frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
Ein jährliches Screening wird für Typ-1-Diabetiker ab einer Erkrankungsdauer von fünf Jahren empfohlen. Neben der Eigen- und Familienanamnese (gehäufte oder frühe kardiovaskuläre Ereignisse) und der körperlichen Untersuchung misst der Arzt den Blutdruck und führt ein Ruhe-EKG durch. Die Bestimmung der Blutfettwerte und die Untersuchung des Urins auf Mikro- oder Makroalbuminurie erlauben eine weitere Risikoabschätzung. Gibt es bei diesen Untersuchungen Auffälligkeiten oder klagt der Diabetespatient über Symptome (etwa Angina Pectoris oder Atemnot), folgt eine weiterführende Diagnostik, etwa ein Belastungs-EKG und/oder eine Echokardiografie (12).
Das gleiche Prinzip gilt auch für Patienten mit Typ-2-Diabetes. Allerdings liegen zum Zeitpunkt der Diabetesdiagnose oft schon manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen vor, etwa koronare Herzkrankheit, arterielle Verschlusskrankheit oder Herzinsuffizienz. Nicht selten wird die Diagnose »Typ-2-Diabetes« eher zufällig nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall gestellt. Daher ist ein Screening auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Typ-2-Diabetikern direkt nach der Diagnosestellung und bei unauffälligen Befunden weiter im jährlichen Abstand vorgesehen (3).
Die Ergebnisse des Herz-Kreislauf-Screenings fließen in die Gesamtabschätzung des kardiovaskulären Risikos ein. Dafür gibt es verschiedene Bewertungssysteme, etwa den Framingham- oder Arriba-Score. Je nach Komorbidität und individuellem Risiko werden verschiedene Arzneistoffe empfohlen, etwa ACE-Hemmer, niedrig dosierte Acetylsalicylsäure als Thrombozytenaggregations-hemmer, Statine und Betablocker.
Bei nierengesunden Diabetikern mit Hypertonie gilt ein Blutdruckwert unter 140/85 mmHg als Therapieziel; frühere Leitlinien hatten noch Werte unter 130/85 mmHg vorgesehen. Dieser Blutdruckwert wird nach der derzeitigen Leitlinie bei Diabetespatienten mit nachgewiesener Proteinurie angestrebt (2). Eine Behandlung von Risikofaktoren kann in Einzelfällen auch schon bei Kindern mit Diabetes mellitus notwendig werden (15).
| Stadium | Beschwerden |
|---|---|
| NYHA I (asymptomatisch) | keine körperliche Einschränkung Alltagsaktivität führt nicht zu inadäquater Erschöpfung oder anderen Symptomen |
| NYHA II (leicht) | leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, keine Beschwerden in Ruhe und bei geringer Anstrengung Beschwerden bei stärkerer Belastung wie Bergaufgehen oder Treppensteigen |
| NYHA III (mittelschwer) | körperliche Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit eingeschränkt keine Beschwerden in Ruhe, aber bereits bei geringer körperlicher Belastung wie Gehen in der Ebene |
| NYHA IV (schwer) | Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe, Bettlägerigkeit |
Therapiebesonderheiten
Grundsätzlich werden Erkrankungen wie Herzinsuffizienz und KHK bei Patienten mit Diabetes genauso behandelt wie bei stoffwechselgesunden Patienten. Ein Diabetes mellitus gilt jedoch als ungünstiger prognostischer Faktor (16, 17). Bei fortgeschrittener KHK kann eine invasive Behandlung notwendig werden.
Es gibt Hinweise aus Studien, dass die Langzeitprognose für Patienten mit Diabetes bei einer Bypass-Behandlung besser ausfällt als bei einer perkutanen Koronarintervention (mit oder ohne Stent) (17). Wenn das Einsetzen eines Stents jedoch nötig ist, sollten bei Diabetespatienten bevorzugt medikamentenbeschichte Stents eingesetzt werden, um das Risiko für Restenosen zu senken (2).
In der Apotheke sollte man Diabetespatienten mit Risikofaktoren oder manifesten Herz-Kreislauf-Erkrankungen auch auf mögliche Warnsymptome bei kardiovaskulären Ereignissen hinweisen. So ist es wichtig, dass die Patienten jeden Brustschmerz umgehend beim Arzt abklären lassen. Akute Atemnot kann auf eine Exazerbation einer Herzinsuffizienz hindeuten, aber auch als Symptom bei Herzinfarkt auftreten. Das gilt besonders für Patienten mit diabetischer Neuropathie, bei denen der typische Brustschmerz fehlen kann (»stummer« Myokardinfarkt) (9).
Welches Antidiabetikum passt für Herzkranke?
Manifeste kardiale Erkrankungen können auch die Diabetestherapie beeinflussen. So kann es sinnvoll sein, die Zielwerte für den Blutzuckerspiegel etwas zu lockern, um Hypoglykämien und die möglicherweise negativen kardialen Folgen zu vermeiden – das gilt besonders bei Patienten im fortgeschrittenen Alter. Sulfonylharnstoffe und Glinide sollten nach Meinung einiger Experten bei KHK möglichst nicht zum Einsatz kommen (18, 19).
Je nachdem, welche Antikörper fehlen, überwiegen bei Betroffenen bakterielle oder virale Infektionen.
Foto: Fotolia/psdesign1
Auch bei der Gabe von Metformin sind kardiale Erkrankungen zu berücksichtigen. Der Wirkstoff galt bei Herzinsuffizienz bisher als kontraindiziert. Dies steht auch in den Fachinformationen. Nach den Ergebnissen neuerer Studien kann der Arzneistoff bei leichteren Formen (NYHA I bis II) jedoch eingesetzt werden, weil es auch Hinweise auf positive Effekte bei Patienten mit Herzinsuffizienz gibt. Bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III bis IV) ist Metformin weiterhin kontraindiziert (Tabelle 1) (19).
Der Insulinsensitizer Pioglitazon kann zu Flüssigkeitsretention führen und darf daher laut Fachinformation bei Herzinsuffizienz nicht eingesetzt werden. Für die neueren Antidiabetika gelten bei kardiovaskulären Erkrankungen häufig Einschränkungen (Tabelle 2).
Einige Beobachtungsstudien haben eine erhöhte Mortalität bei herzkranken Typ-2-Diabetikern gezeigt, die mit Insulin behandelt wurden. Dafür werden – vor allem bei hohen Insulindosen – das Risiko einer Flüssigkeitsretention und die nachfolgende kardiale Belastung durch das erhöhte Blutvolumen verantwortlich gemacht. In diesen Studien lässt sich ein Einfluss von Komorbiditäten und kardiovaskulären Risikofaktoren jedoch nicht ausschließen (20). Andere Studien haben dagegen keine Risikoerhöhung durch Insulin bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz gezeigt (19). Derzeit gibt es keine Einschränkung beim Einsatz von Insulin bei herzkranken Diabetikern. Häufig steht auch keine bessere Option zur Verfügung, um eine ausreichende Stoffwechselkontrolle zu erreichen.
Werden Typ-2-Diabetiker wegen eines Herzinfarkts oder einer akuten Dekompensation einer Herzinsuffizienz stationär behandelt, ist es in den meisten Fällen sinnvoll, die orale Medikation auszusetzen und Insulin zu spritzen (subkutane Applikation). Wenn bei einer Koronarangiografie ein Kontrastmittel notwendig ist, sollte Metformin wegen des erhöhten Risikos für eine Laktatazidose abgesetzt werden (21).
Diabetiker mit Herzerkrankungen sollten bei körperlicher Aktivität und Sport besonders auf ihre Belastungsgrenze achten. So wird bei Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz (NYHA I bis III) empfohlen, ein Trainingsprogramm mit dem Arzt abzustimmen und einen initialen Belastungstest durchführen zu lassen. Grundsätzlich ist die Intensität des Trainings so zu wählen, dass keine Symptome einer Herzinsuffizienz auftreten (16). Ähnliches gilt auch für KHK-Patienten (17).
| Wirkstoffgruppe | Hinweise gemäß Fachinformationen |
|---|---|
| DPP-4-Hemmer | |
| Sitagliptin | keine Einschränkungen |
| Vildagliptin | wenig Erfahrung bei Herzinsuffizienz NYHA III, nicht empfohlen bei NYHA IV |
| Saxagliptin | Erfahrungen bei Herzinsuffizienz NYHA I bis II limitiert, keinerlei Erfahrungen bei NYHA III bis IV |
| GLP-1-Antagonisten | |
| Exenatid | keine Einschränkungen |
| Liraglutid | begrenzte Erfahrung bei Herzinsuffizienz NYHA I bis II; keine bei Herzinsuffizienz NYHA III bis IV |
| SGLT2-Inhibitoren | |
| Dapagliflozin | Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen, Patienten mit Antihypertonika-Therapie und Hypotonie in der Vorgeschichte sowie bei Diuretika-Therapie wegen Gefahr des Blutdruckabfalls, begrenzte Erfahrung bei Herzinsuffizienz NYHA I bis II, keine bei NYHA III bis IV |
| Canagliflozin | Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen, Patienten mit Antihypertonika-Therapie und Hypotonie in der Vorgeschichte sowie bei Diuretika-Therapie wegen Gefahr des Blutdruckabfalls, begrenzte Erfahrung bei Herzinsuffizienz NYHA III, keine bei NYHA IV |
| Empagliflozin | Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen, Patienten mit Antihypertonika-Therapie und Hypotonie in der Vorgeschichte sowie bei Diuretika-Therapie wegen Gefahr des Blutdruckabfalls, begrenzte Erfahrung bei Herzinsuffizienz NYHA I bis II, keine bei NYHA III bis IV |
Veränderte Hypoglykämie-Wahrnehmung
Bekommen Diabetespatienten einen Betablocker, sollten sie wissen, dass diese Arzneistoffe die Wahrnehmung einer Hypoglykämie verändern können. Denn Betablocker beeinflussen die Signalweiterleitung bei niedrigen Glucosespiegeln.
Sinkt der Blutzuckerspiegel zu stark ab, schüttet der Körper Adrenalin und Noradrenalin aus. Die Botenstoffe binden an β2-Rezeptoren in der Leber und bewirken dort die Freisetzung und Neubildung von Glucose, die den Blutzuckerspiegel wieder ansteigen lässt. Gleichzeitig binden die Catecholamine auch an β1-Rezeptoren und führen zu den bekannten Warnzeichen Unruhe, Zittern und Herzklopfen. Außerdem wird Acetylcholin ausgeschüttet und verursacht Schwitzen und Hunger.
Betablocker können die sympathikusbasierten Mechanismen stören, da sie die typischen Warnzeichen Zittern und Herzklopfen über eine Blockade der β1-Rezeptoren »maskieren«. Unselektive Betablocker verzögern zusätzlich den Blutzuckeranstieg über eine Hemmung der β2-Rezeptoren. Dadurch können sie Hypoglykämien verstärken und verlängern. Das Warnsymptom Schwitzen kann sich durch die Blockade der β-Rezeptoren jedoch verstärken.
Um die Auswirkungen auf die Gegenregulation möglichst gering zu halten, sollten Diabetiker bevorzugt β1-selektive Betablocker erhalten. Jedoch nimmt die Selektivität bei höheren Dosierungen deutlich ab (22).
Auch eine autonome Neuropathie kann die Wahrnehmung einer Unterzuckerung einschränken. Spezielle Schulungen können die Patienten darauf vorbereiten (6). /
Literatur
Iris Hinneburg studierte Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg und wurde an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg promoviert. Nach Tätigkeiten in Forschung und Lehre in Halle und Helsinki (Finnland) arbeitet sie heute freiberuflich als Medizinjournalistin. Ihr Schwerpunkt ist die pharmazeutische Fortbildung. Sie ist Fachbuchautorin und produziert einen Podcast mit Themen aus Medizin und Pharmazie für die Fortbildung in der Apotheke. Derzeit gibt es dort eine Themenreihe zur Evidenzbasierten Pharmazie.
Dr. Iris Hinneburg
Wegscheiderstraße 12
06110 Halle (Saale)
