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Industrielle Verblisterung

Kein ökonomischer Nutzen

17.07.2006  14:22 Uhr

Industrielle Verblisterung

Kein ökonomischer Nutzen

von Eberhard Wille und Malte Wolff, Mannheim

 

Auf den ersten Blick scheint industrielles Verblistern von Arzneimitteln die Kosten der Therapie zu senken. Eine nähere Analyse bestätigt diese Vermutung allerdings nicht.

 

Bei der Verblisterung handelt es sich um eine patientenindividuelle Zusammenstellung der Tages-, Wochen- oder Monatsration von Arzneimitteln nach ärztlicher Anordnung in so genannten Blisterpackungen. Bei der gängigsten Form der Wochenblister werden die Blisterkarten in der Regel in sieben Tage zu je vier Einnahmezeitpunkten eingeteilt. Die Blisterversorgung zielt vor allem auf multimorbide Patienten ab, die täglich diverse Arzneimittel einnehmen.

 

Die Verblisterung erfolgt zumeist entweder händisch in den Apotheken am Ort oder industriell im Rahmen eines saarländischen Modellprojektes der Assist-Pharma, eines Tochterunternehmens der Kohl-Pharma. In beiden Fällen einzeln die Akteure derzeit vor allem aus N3-Verpackungen aus. Im Rahmen der industriellen Verblisterung werden zunächst bestehende Packungen maschinell entblistert, bevor sie patientenindividuell zusammengestellt werden. Assist verblistert aus einem Teilsortiment von etwa 400 Präparaten. Allgemein stehen für die Verblisterung nur feste, oral zu verabreichende Arzneimittelformen zur Verfügung, zum Beispiel Tabletten oder Kapseln, die Patienten als Dauermedikation erhalten. Dies schließt unter anderem Arzneimittel der Akut- und Bedarfsmedikation, nicht oral verabreichbare Darreichungsformen, einschleichend verschriebene Präparate oder Medikamente mit spezifischen Eigenschaften oder Lagerungsbedingungen, wie Kühlung oder Lichtschutz, aus.

 

Verblisterung und Therapietreue

 

Die potenziellen Einsparungen durch die Verblisterung hängen weitgehend von der Fähigkeit des Instruments ab, die Therapietreue der Patienten zu verbessern. Die Theorie unterteilt die Faktoren, die die Therapietreue beeinflussen, nach folgenden Bezugskategorien: Demographie, Finanzen, Medizin, Arzneimittel sowie dem Verhalten und den Fähigkeiten des Patienten. Die Verblisterung wirkt sich nur auf die arzneimittelbezogenen Einflüsse aus. Hier verspricht sie eine vereinfachte Handhabung bei zunehmender Anzahl an Arzneimitteln und Komplexität des Regimes.

 

Die Verblisterung entfaltet aber bestenfalls keine, gegebenenfalls sogar negative Auswirkungen auf alle weiteren Einflussfaktoren. Dies gilt besonders für die relevante Kategorie der verhaltensbedingten Einflussfaktoren, etwa das Arzt-Patienten-Verhältnis oder das Wissen des Patienten um eine angemessene Arzneimittelversorgung. Durch die gemeinsame, »anonyme« Verpackung diverser Arzneimittel kann bei Patienten das Wissen um die einzelnen Medikamente verloren gehen, die Therapietreue sich somit langfristig verschlechtern.

 

Patientenbefragungen gewähren einen Überblick über die subjektiven Gründe der mangelnden Therapietreue des einzelnen Patienten. Hierbei lässt sich feststellen, dass der überwiegende Teil der Patienten absichtlich seine Medikamente nicht entsprechend der ärztlichen Verschreibung einnimmt, wobei insbesondere die Angst vor Nebenwirkungen und der Glaube, die Medikation nicht weiter zu benötigen, eine große Rolle spielen. Sofern sich Menschen willentlich entscheiden, die Therapie abzubrechen, vermag die Verblisterung dies nicht zu beeinflussen. Bei Patienten hingegen, die unabsichtlich die Medikation nicht entsprechend der ärztlichen Verordnung einnehmen, kann die Verblisterung in vielen Fällen durch die Vereinfachung der Einnahme Complianceverbesserungen hervorrufen. Allerdings gelten auch hier einige Einschränkungen. Vergisst ein Patient die gesamte Einnahme, so verhindert dies auch die Blisterversorgung nicht. Eine Umstellung der Arzneimittelversorgung hin zu Blisterpackungen von ambulant behandelten Patienten kann somit eine spürbare Verbesserung der individuellen Therapietreue hervorrufen, wenn

 

die Gesamtmedikation überwiegend aus festen, oralen Arzneimitteln der Dauermedikation besteht und einen möglichst großen Umfang aufweist,

die Gesamtmedikation über längere Zeiträume konstant bleibt,

die Dauermedikation kaum durch Bedarfs- oder Akutmedikamente ergänzt wird,

bei der Verabreichung der Arzneimittel vier Einnahmezeitpunkte pro Tag ausreichen und die Medikamente zusammen eingenommen werden,

die Patienten ihre Medikamente eigenverantwortlich einnehmen und möglichst bisher keine Einnahmehilfen wie Schubladensysteme verwenden,

die Patienten nicht compliant sind,

die Therapieuntreue nicht absichtlich erfolgt,

die Blisterpackungen die Ursache der unabsichtlichen Therapieuntreue beeinflussen und

die Ärzte nicht explizit ein anderes Medikament verschreiben (im Falle von Teilsortimenten).

 

Schätzungen ergeben, dass im Durchschnitt nur bei etwa 10 Prozent, jedoch nicht bei mehr als 16 Prozent der ambulant versorgten Patienten eines Indikationsgebietes die Verblisterung deren Therapietreue beeinflussen kann.

 

Ärzte sehen sich überwiegend nicht in der Lage, Patienten, die ihre Medikamente korrekt einnehmen, von denen zu unterscheiden, die dies nicht tun. Nur wenige der Einflussfaktoren treten offen zu Tage. Daher müsste nahezu der gesamte Patientenkreis mit Blistern versorgt werden, um bei wenigen Patienten Complianceverbesserungen zu erzielen. Zudem fragen vermutlich eher gut organisierte Patienten, die Wert auf eine angemessene Arzneimittelversorgung legen, Blister nach. Dieser zu erwartende Selbstselektionseffekt verringert die aggregierten Vorteile der Verblisterung zusätzlich.

 

Effizienz- und Effektivität

 

Eine qualitative, volkswirtschaftliche Nutzen-Kosten-Analyse der industriellen Verblisterung zeigt diverse Faktoren auf, die über die direkten Herstellungs- und Investitionskosten hinausgehen. Diese beinhalten die Aufwendungen im Zusammenhang mit der Systemadministration und der Kontrolle der Medikamentenabgabe (vor allem bei Verschreibungsänderungen), die Notwendigkeit einer verbesserten Interaktion aller an der Distribution beteiligten Akteure, die Einschränkung der Therapiefreiheit der Ärzte oder patientenseitige Veränderungen wie Apothekenwechsel oder die Umstellung auf andere Arzneimittel. Diese Effekte stehen den positiven Wirkungen einer vereinfachten Handhabung und den Kosteneinsparungen durch vermiedene oder verzögerte Krankenhausaufenthalte, Arztbesuche oder Pflegeheimeintritte gegenüber.

 

Die Verblisterung verringert einerseits Defizite bei der Arzneimitteleinnahme, andererseits wirft eine flächendeckende Blisterversorgung erhebliche Probleme im täglichen Umgang mit den Arzneimitteln auf. Diese zumeist indirekten Kosten- und Nutzeneffekte erlauben bei derzeitigem Informationsstand keine Quantifizierung unter gesamtwirtschaftlichen Aspekten, sodass die Nutzen-Kosten-Relation auf dieser Ebene keine abschließende Beurteilung zulässt. Der wesentliche Vorteil der Verblisterung, also die mögliche Therapieverbesserung auf Grund der veränderten patientenindividuellen Compliance, tritt jedoch nur bei wenigen Personen auf, wogegen die Aufwendungen für alle Patienten entstehen, die Blister erhalten.

 

Auf Basis des von Assist genannten Investitionsvolumen von 70 Millionen und 600 neu eingestellten Mitarbeitern variieren die anteiligen Herstellungskosten zwischen 1,18 Euro und 1,89 Euro mit einem Wert von 1,60 Euro je Wochenblister im Ausgangsszenario. Durch die in den Apotheken vorgenommenen Dienstleistungen, etwa die Kommunikation mit den Ärzten oder die Öffnung von Blistern bei Medikationsänderungen, entstehen bei durchschnittlich fünf Minuten zeitlichem Mehraufwand zusätzliche Kosten von rund 1,50 Euro je Blister. Somit erscheint eine kostendeckende Abgabe eines Blisters erst ab 3 Euro möglich. Dem stehen zu erwartende durchschnittliche Kosteneinsparungen für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) von 35 Cent je Blister im Rahmen der ambulanten Versorgung gegenüber. Diese resultieren aus der Vermeidung von Krankenhausaufenthalten sowie von unnötigen Arztbesuchen. Mögliche Kosteneinsparungen im Zusammenhang mit dem geringeren Medikamentenabfall oder der therapiegenaueren Abgabe von Arzneimitteln erreichen auf Grund der ausschließlichen Verblisterung von Dauermedikamenten nur einen relativ geringen Umfang oder gehen kausal nicht auf die Verblisterung zurück. Im Falle einer Kostenerstattung durch die GKV ist der Betrag von 35 Cent je Blister die Obergrenze. Falls Patienten, die bisher Schubladensysteme verwenden, auf industriell gefertigte Blister umsteigen, entstünden der GKV wohl zusätzliche Ausgaben, wobei der Einfluss auf die Compliance marginal ist.

 

Die Verbesserung der Therapietreue vermag bei einzelnen Patienten die Pflegebedürftigkeit oder die Aufnahme in ein Pflegeheim hinauszuzögern. Zunächst gilt auch hier, dass die Anzahl der Patienten, deren Therapietreue sich durch die Blisterversorgung verbessert, gering ist. Darüber hinaus beeinflussen zu einem überwiegenden Teil Faktoren, die nicht oder kaum mit der Arzneimittelversorgung in Verbindung stehen, den Aufnahmezeitpunkt in ein Altenpflegeheim. Verzögert sich hingegen dank der Verblisterung bei einigen Patienten tatsächlich der Eintritt in ein Pflegeheim, so muss dies bezogen auf die im Zeitverlauf verursachten Pflegekosten nicht notwendigerweise ausgabensenkend wirken.

 

Wettbewerbspolitische Aspekte

 

Die händische Verblisterung in der Apotheke lässt sich langfristig nicht kostendeckend durchführen und stellt voraussichtlich keine echte Alternative zur industriellen Verblisterung dar. Die Abgabe eines industriell gefertigten Blisters erzeugt Herstellungs- und Distributionskosten in einer Größenordnung von über 3 Euro. Daraus folgt, dass selbst wenn die GKV die Kosten entsprechend ihrem Einsparpotenzial vergüten würde, sich eine langfristig kostendeckende Produktion der Wochenblister nicht erreichen ließe. Eine Verteuerung der Arzneimittelversorgung durch Zuzahlungen scheidet wohl insofern aus, als die meisten Patienten vermutlich keine Bereitschaft besitzen, einen entsprechenden Beitrag zu zahlen.

 

Tritt ein Verblisterungsunternehmen als Großhändler (oder in ertragswirtschaftlicher Einheit mit einem Großhändler) auf, so kann es auf diese Weise Deckungsbeiträge beziehungsweise Gewinne realisieren. Dies geschieht dann zulasten der vor- und nachgelagerten Distributionsstufen. Die Monopolposition des Unternehmens, gekoppelt mit der Verblisterung aus einem Teilsortiment, verstärkt die Verhandlungsposition um Rabatte und Preisnachlässe. Weder Apotheken können sich dem entziehen, da ein eigenständiges Verblisterungsangebot keine aussichtsreiche wirtschaftliche Option darstellt, noch die Arzneimittelhersteller, falls sie ihre Präparate im Rahmen des Teilsortimentes vertreiben. Die vertragliche und gleichzeitig wirtschaftliche Bindung der Apotheken durch das verblisternde Unternehmen erzeugt eine bisher nicht existente vertikale Integration der Großhandelsebene mit der Apothekenabgabe, bei Exklusivverträgen mit pharmazeutischen Unternehmen auch mit der Herstellerebene.

 

Basiert die Auswahl auf qualitätsorientierten Aspekten und erhalten die Patienten für ihre Einschränkungen Kompensationen, wie dies etwa im Rahmen der integrierten Versorgung oder bei Disease-Management-Programmen (DMP) geschehen kann, so läge die zielgerichtete Einbeziehung von Wochenblistern in die Integrationsversorgung nahe. Diese Programme versprechen jedoch verhältnismäßig geringe individuelle Complianceverbesserungen, die direkt auf die Blisterversorgung als kausale Einflussgröße zurückgehen.

 

Das Einschreibeverfahren geht zunächst mit einem Selbstselektionseffekt einher, da sich vornehmlich überdurchschnittlich motivierte Patienten einschreiben, die bereits über eine relativ gute Therapietreue verfügen. Zudem steht zu erwarten, dass sich die Therapietreue bei vielen Teilnehmern auf Grund der innerhalb des DMPs angestrebten Änderungen des Patientenverhaltens im Zeitablauf noch verbessert. Daraus folgt, dass die Verblisterung im Rahmen von DMPs vor allem jene Patienten erreicht, die ihr am wenigsten bedürfen.

Das Gutachten

Der Mannheimer Ökonom Professor Dr. Eberhard Wille hat sein Gutachten zur industrielllen Verblisterung bereits auf dem Wirtschaftsforum des Deutschen Apothekerverbands in Berlin vorgestellt. Die Untersuchung hatte der Verband forschender Arzneimittelhersteller in Auftrag gegeben. Die hier veröffentlichte Zusammenfassung haben Wille und sein Mitarbeiter Malte Wolff exklusiv für die Pharmazeutische Zeitung verfasst.

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