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Antihypertonika

Adhärenz ist alles

07.07.2015
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Von Anke Heithoff / Mangelnde Therapietreue ist häufig der Grund, wenn der Erfolg einer antihypertensiven Therapie ausbleibt. Handelt es sich dabei nicht um Vergesslichkeit, sondern um eine bewusste Entscheidung, lässt sich die Adhärenz durch Beratung und Information verbessern. Ein Fallbeispiel aus dem nordrheinischen ATHINA-Projekt in der Serie AMTS.

Johannes S. ist 80 Jahre alt und Stammkunde in seiner Apotheke. Er hat Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes, Glaukom und ist nach zwei tiefen Venenthrombosen mit Lungenembolie auf Phenprocoumon eingestellt. 

Gegen den Bluthochdruck hat sein Hausarzt ihm nun ein neues Präparat verordnet. Im Gespräch mit der Apothekerin äußert er Bedenken und vertraut ihr an, das neue Präparat nicht einzunehmen. Er könne nicht nachvollziehen, dass er jetzt drei Medikamente gleichzeitig gegen Bluthochdruck einnehmen soll, da er bis vor einem halben Jahr noch mit einem ausgekommen sei.

 

Die Apothekerin versucht, den Pa­tienten von der Wichtigkeit der anti­hypertensiven Therapie zu überzeugen und bietet ihm eine Medikationsana­lyse an. Zum vereinbarten Termin bringt Herr S. seine gesamten Medikamente, einen vom Hausarzt erstellten Medikationsplan, den letzten Laborbefund und die Protokolle seiner Blutdruckmessungen mit in die Apotheke.

 

Gewissenhafter Patient

 

Im folgenden Vorgespräch stellt sich heraus, dass Herr S. ein gut informierter und eigentlich sehr therapieadhärenter Patient ist. Er protokolliert regelmäßig Blutzucker- und Blutdruckmesswerte. Mit der intensivierten Insulintherapie kommt er ausgezeichnet zurecht, neigt allerdings zu Hypoglyk­ämien. Die gerinnungshemmende Therapie mit Phenprocoumon erfolgt mit gleichbleibender Dosierung bei konstanten INR-Werten.

 

Die Glaukombehandlung verläuft zufriedenstellend. Vor einem Jahr erfolgte die Umstellung auf Timolol/Brinzolamid-Augentropfen. Auf Nachfrage stellt die Apothekerin fest, dass Herr S. das Präparat bisher vor der Anwendung nicht geschüttelt hat, und erläutert ihm die korrekte Anwendung der Augentropfen.

 

Herr S. unternimmt täglich mit seiner Ehefrau ausgedehnte Spaziergänge von anderthalb bis zwei Stunden Dauer. Zusätzlich macht er mehrmals wöchentlich ein leichtes Krafttraining. Seit längerer Zeit hat er Schmerzen im unteren Rücken, die in Bein und Fuß ausstrahlen. Schmerzmittel sind bisher nicht notwendig. Er ernährt sich fettarm mit einem hohen Anteil an frischem Gemüse, Fisch und wenig Fleisch.

 

Bis vor sechs Monaten nahm Herr S. ausschließlich Metoprololsuccinat gegen den zu hohen Blutdruck ein. Dann gingen die Messwerte plötzlich in die Höhe und der Hausarzt verordnete zusätzlich Ramipril sowie für den Notfall Nifedipin. Eine Ursache für den plötzlichen Anstieg des Blutdrucks sei trotz Untersuchung durch verschiedene Fachärzte (Nephrologe, Kardiologe, Angiologe) nicht gefunden worden, berichtet der Patient. Leider sei die Senkung des Blutdrucks immer noch nicht ausreichend, sodass jetzt noch zusätzlich Amlodipin verordnet wurde. Herr S. kann das nicht verstehen und beschließt, das neu verordnete Amlodipin nicht einzunehmen. Ein Blick in den Beipackzettel habe ihn aufgrund der vielfältigen Nebenwirkungen in seiner Entscheidung bestärkt.

 

Herr S. wünscht keine Kontaktaufnahme zu seinem Hausarzt. Er vereinbart mit der Apothekerin einen Gesprächstermin für die darauffolgende Woche.

Medikationsplan
Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-1
Ramipril 5 mg 1-0-1
Amlodipin 5 mg 0-1-0
Nifedipin 10 mg bei Bedarf RR >160 mmHg
Phenprocoumon 3 mg nach INR
Insulin lispro 100 IE/ml nach Blutzucker
Insulin glargin 100 IE/ml 0-0-0-12 IE
Brinzolamid/Timolol 10/5 mg Augentropfen 1-0-1

Gut eingestellter Blutzucker

 

Die nun folgende Auswertung ergibt folgendes Bild: Bei Herrn S. handelt es sich um einen geistig und körperlich fitten älteren Mann mit intaktem sozialem Umfeld. Laut Leitlinie der Bundesärztekammer soll der Nüch­ternglucose-Wert 100 bis 125 mg/dl betragen, der HbA1c 7,0 bis 7,5 Prozent. Diese Zielwerte sind erreicht, der Diabetes ist damit gut eingestellt.

 

Gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung liegen die Werte für Gesamt- und LDL-Cholesterol angesichts des sehr hohen kardiovaskulären Risikos im erhöhten Bereich. Der LDL-Wert soll laut Leitlinie unter 70 mg/dl liegen, beträgt aber 106 mg/dl. Der Einsatz von Statinen kann erwogen werden. Vorzugsweise sollte hier Prava­statin wegen des geringen Interaktionspotentials mit Phenprocoumon zum Einsatz kommen. Allerdings liegt keine belastbare Studien­evidenz für die Reduktion von Gesamtmortilität und kardiovaskulären Risiken in dieser Altersgruppe vor.

Der INR-Wert liegt bei 2,08 und damit im therapeutischen Bereich zwischen 2,0 und 3,0 für die Prophylaxe einer tiefen Venenthrombose. Die nach der CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) berechnete glomeruläre Filtrationsrate von 72,5 ml/min/1,73 m2 ist moderat eingeschränkt. Ob bereits eine Nierenschädigung vorliegt, kann nicht beurteilt werden, da kein Mikroalbumin im Urin bestimmt wurde.

 

Herr S. hat in den zurückliegenden zwei Wochen dreimal täglich seinen Blutdruck gemessen und protokolliert. Die Hypertonie-Therapie ist eventuell auch aufgrund mangelnder Adhärenz unzureichend. Laut europä­ischer Leit­linie sind die Blutdruckzielwerte für Diabetiker < 140/85 mmHg, für Menschen über 80 Jahre < 150 mmHg (systolisch).

 

Während die diastolischen Werte im Messprotokoll meist um 70 mmHg liegen, überschreitet der systolische Wert morgens und mittags bei 40 Prozent der Messungen und abends bei allen Messungen den Grenzwert von 139 mmHg. Die Spitzenwerte liegen abends um 185 mmHg.

 

Die antihypertensive Therapie erfolgt seit Jahren mit dem β1-selektiven Betablocker Metoprololsuccinat. Vor einem halben Jahr wurde die Therapie wegen steigender Blutdruckwerte intensiviert und zusätzlich der ACE-Hemmer Ramipril verordnet. Da die leitliniengerechte Zweiertherapie nicht ausreichte, kam vor einem Monat noch der Calciumantagonist Amlodipin dazu. Bei Messergebnissen, die über 160 mmHg (systolisch) liegen, soll Herr S. nach Anweisung seines Hausarztes eine unretardierte Nifedipinkapsel zerbeißen und schlucken.

 

Leitliniengerechte Therapie


In der europäischen Leitlinie werden alle dort aufgeführten fünf Substanzklassen der Antihypertensiva als gleichwertig beurteilt. Aus differenzialtherapeutischer Sicht sollten bei Diabetikern vorzugsweise ACE-Hemmer und niedrig dosierte Thiaziddiuretika eingesetzt werden, wenn nötig in Kombination mit Calciumantagonisten. β1-selektive Betablocker können gegeben werden, da hier das Risiko in Bezug auf die diabetogene Wirkung und die Hypoglyk­ämie-Maskierung gering ist. Das nicht retardierte Nifedipin steht in der Priscus-Liste und scheint daher nicht ideal zu sein. Besser wäre es, die anti­hypertensive Therapie so zu optimieren, dass Messwerte über 160 mmHg vermieden werden.

 

Die Behandlung des Typ-2-Diabetes erfolgt mit intensivierter Insulintherapie. Zu den Mahlzeiten kommt Insulin lispro als kurzwirksames Insulin zum Einsatz, zur Nacht Insulin glargin als Basisinsulin. Da weder funktionelle noch kognitive Einschränkungen bestehen, besteht kein Anlass, die Therapie zu ändern.

Zusammenfassung: SOAP-Schema dieses Falls

Subjektive Parameter: arterielle Hypertonie, Typ-2-Diabetes, Zustand nach zweimaliger tiefer Venenthrombose mit Lungenembolie, Glaukom, gelegentlich Schmerzen in der Lendenwirbelsäule

 

Objektive Parameter: Normalgewicht (BMI 24), Medikationsplan, systolischer Blutdruck zu hoch, gute Blutzuckereinstellung, moderat eingeschränkte Nieren­funktion, stabile Antikoagulation, keine Einnahme des verordneten Amlodipins, LDL-Wert mit 106 mg/dl zu hoch

 

Analyse: Therapie der Hypertonie leitliniengerecht, erfolgt aber nicht wie vom Arzt verordnet, bis auf das nicht retardierte Nifedipin keine Medikamente der Priscus-Liste, Timolol als nicht selektiver Betablocker eventuell problematisch aufgrund bestehender Hypoglykämie-Neigung

 

Plan: Information des Patienten über die Notwendigkeit einer antihypertensiven Kombinationstherapie, Empfehlung weiterer Informationsquellen, Überprüfung der Timolol-Verordnung durch den Diabetologen, Empfehlung von Paracetamol statt NSAR als Schmerzmittel

Cave: nicht selektiver Betablocker

 

Die Therapie des Glaukoms wurde vor einem Jahr auf ein Kombinationspräparat mit dem nicht selektiven Betablocker Timolol umgestellt. Die Augeninnendruck-Werte liegen stabil bei 16 bis 18 mmHg und damit im Normbereich zwischen 10 und 20 mmHg. Der Einsatz des nicht selektiven Betablockers sollte wegen der bestehenden Hypoglyk­ämien mit dem behandelnden Diabetologen besprochen werden.

 

Die Thromboseprophylaxe mit Phenprocoumon verläuft bei konstanter Dosierung mit stabilen INR-Werten. Daher besteht kein Grund, auf eine Therapie mit den sogenannten neuen oralen Antikoagulanzien auszuweichen.

 

Im folgenden Gespräch händigt die Apothekerin Herrn S. den individuell überarbeiteten Medikationsplan (siehe Abbildung) sowie diverse Patienten­informationen aus. Sie erläutert ihm die Relevanz der ausreichenden Blutdrucksenkung in Bezug auf seine kardiovaskulären Risiken sowie der Anti­koagulation. Sie erklärt, dass eine Monotherapie bei Hypertonie nur in seltenen Fällen ausreichend ist und dass die Auswahl der Wirkstoffe für ihn gut geeignet ist.

 

Herr S. hat in der letzten Woche das Amlodipin bereits eingenommen, aber bei der frühabendlichen Blutdruckmessung keine Verbesserung der Werte festgestellt. Um die neu entstandenen Zweifel zu zerstreuen, erklärt die Apothekerin, dass die Wirkung langsam eintritt und die maximalen Plasmaspiegel erst nach frühestens sechs Stunden erreicht werden. Sie bittet Herrn S., bei seinem nächsten Arzttermin vertrauensvoll mit seinem Hausarzt über seine Zweifel und die verzögerte Einnahme des Amlodipins zu sprechen, da dieser sonst eventuell eine weitere Intensivierung der Therapie in Erwägung zieht.

 

Da Herr S. sich gerne im Internet informiert, gibt ihm die Apothekerin noch eine Linkliste von zuverlässigen Informationsportalen für Patienten mit (siehe Kasten). Sie bittet ihn, den Medika­tionsplan bei seinem nächsten Besuch auch dem Diabetologen vorzulegen. Weiterhin erhält er den Hinweis, dass er als Schmerzmittel bevorzugt Paracet­amol einsetzen sollte.

 

Herr S. willigt ein, der ärztlich verordneten Therapie in den nächsten Wochen zu folgen und ein Gespräch mit seinem Hausarzt zu führen. Seine Zweifel sind nicht vollständig ausgeräumt; er will sich unter den angegebenen Quellen noch selbst informieren. Die Apothekerin bietet an, ihm bei auftauchenden Fragen zur Verfügung zu stehen. /

 

Literatur bei der Verfasserin

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