Metaanalyse bringt neue Ordnung rein

Im Hinblick auf die anzustrebende individualisierte Schizophrenie-Therapie scheint es vielmehr sinnvoll, das Profil jeder einzelnen Substanz zu betrachten. Das hat sich in den letzten Jahren mehr und mehr herausgestellt und legt nun auch eine Metaanalyse im Fachmagazin »The Lancet« nahe (doi: 10.1016/S0140-6736(13)60733-3).

Typisch oder atypisch – das ist nicht die Frage

Obwohl eine große Vielzahl von Neuroleptika-Studien bei Schizophrenie durchgeführt wurde, ist deren Aussagekraft gering. Einerseits sind die Studienkollektive oft sehr klein. Andererseits gibt es nur wenige kontrollierte Studien, in denen verschiedene Substanzen direkt miteinander verglichen wurden. Die immer wieder propagierte pauschale Bevorzugung atypischer Neuroleptika steht demnach auf wackeligen Füßen.

Um eine valide Basis für eine differenzierte Beurteilung zu schaffen, haben Professor Dr. Stefan Leucht und Mitarbeiter von der TU München jetzt eine Metaanalyse vorgelegt, in der alle randomisierten Studien berücksichtigt wurden, die zu typischen und atypischen Neuroleptika vorliegen. Im Unterschied zu einer früheren Metaanalyse, die die Arbeitsgruppe vor vier Jahren im »American Journal of Psychiatry« publizierte (doi: 10.1176/appi.ajp.2008.08030368), wurden diesmal nicht nur direkte Vergleichsstudien, sondern auch placebokontrollierte Studien einbezogen. Um dennoch eine vergleichende Aussage zu den jeweiligen Arzneistoffen treffen zu können, bedienten sich die Forscher der so­genannten Netzwerk-Metaanalyse.

Diese indirekte Methode erlaubt den methodisch richtigen Vergleich zwischen zwei Medikamenten, die in Studien jeweils gegen Placebo, nicht jedoch gegeneinander getestet wurden. Solche Netzwerk-Metaanalysen gewinnen zunehmend an Bedeutung, um aus der verfügbaren Datenlage neue Erkenntnisse abzuleiten. Zudem wird diese Auswertungsmethode der Praxis gerecht, in der Medikamente in der Regel zumindest zunächst gegen Placebo getestet wurden, nicht jedoch direkt gegeneinander.

Profil der Einzelsubstanz entscheidet

Zur Auswertung kamen insgesamt 212 Studien an 43 049 Patienten, wobei Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil von 15 Neuroleptika beurteilt wurden. Nicht eingeschlossen in die Metaanalyse wurden Studien an Patienten mit dominierender Minussymptomatik beziehungsweise an therapieresistenten Patienten.

Als Vertreter der klassischen Neuroleptika wurden Studien mit Haloperidol und Chlorpromazin herangezogen. Zu den untersuchten atypischen Neuroleptika zählten trizyklische Substanzen wie Clozapin, Olanzapin, Quetiapin und Zotepin sowie das Benzamid Amisulprid. Des Weiteren wurden in den Studien die atypischen Neuroleptika Risperidon, Paliperidon, Aripiprazol, Sertindol, Ziprasidon, Asenapin, Lurasidon und Iloperidon verwendet.

Bezüglich der Wirkstärke ergaben sich laut den Autoren kleine, aber robuste Unterschiede. Dass mit Clozapin, Amisulprid, Olanzapin und Risperidon die vier stärksten Wirkstoffe alle zu den ältesten atypischen Neuroleptika zählen, sehen die Forscher als Bestätigung für die auch von der World Psychiatric Association favorisierte Einteilung der Neuroleptika. Die Gesellschaft plädiert für eine Einteilung in Generationen, wobei die vier oben genannten, bisher als atypisch bezeichneten die zweite Generation, Aripiprazol die dritte und die bisher als typisch bezeichneten die erste Generation bilden.

Ein weiteres Ergebnis der Untersuchung: Die Abbruchrate war erwartungsgemäß unter Haloperidol am höchsten. Am seltensten wurde dagegen eine Therapie mit Amisulprid abgebrochen. Auch bezüglich der extrapyramidalen Nebenwirkungen, Sedierung, Gewichtszunahme, Prolaktin-Anstieg und QT-Verlängerung waren zwischen den 15 erfassten Neuroleptika relevante Unterschiede auszumachen.

Damit besteht jetzt die Möglichkeit, für die verschiedenen Neuroleptika vergleichbare mehrdimensionale Profile zu erstellen, die wegweisend sein könnten für einen differenzierten Einsatz. /