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Borderline-Persönlichkeitsstörung

Emotional im Ausnahmezustand

04.07.2018
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Von Martina Hahn, Susanne Alff-Petersen und Sibylle C. Roll / Das Leben von Menschen mit Borderline-­Persönlichkeitsstörung ist von Stimmungsschwankungen, Konflikten, Krisen und Selbstverletzung geprägt. Einige Symptome der komplexen Erkrankung können ­ mit Medikamenten therapiert werden. Eine Zulassung haben diese nicht und die Evidenz ist dünn.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist ein komplexes Krankheitsbild. Sie ist vorwiegend gekennzeichnet durch eine Störung in der Affektregu­lation und der Selbstwahrnehmung ­sowie durch Schwierigkeiten in ­zwischenmenschlichen Beziehungen. Betroffene erleben sich grundsätzlich auf einem sehr hohen Erregungsniveau und haben eine niedrige Reizschwelle zur Auslösung von Emotionen, die sehr heftig und intensiv erlebt werden und sich nur verzögert auf das Ausgangs­niveau zurückbilden. Ein Leitsymptom sind intensive aversive Spannungs­zustände, die oft mehrmals täglich ­ auf ein als unerträglich erlebtes Spannungs­niveau ansteigen.

 

Neben den sehr emotionalen Phasen erleben Patienten häufig plötzlich einsetzende Phasen von emotionaler Leere. In diesem Zustand können sie Gefühle nicht wahrnehmen und ­erleben dies als ebenso unerträglich wie intensive Gefühlswahrnehmungen. Sowohl die Spannungszustände als auch die emotionale Leere können zu ­dysfunktionalen Verhaltensmustern führen, die sich in der Regel in selbstschädigendem Verhalten äußern, das als Bewältigungsstrategie für diese Symptome anzusehen ist. Die meisten Menschen mit einer BPS erleben ein tiefgreifendes Gefühl der Unsicherheit bezüglich der eigenen Identität und ­Integrität. Das Erleben einer Eigen­kontrolle ist gering, und es findet eine Selbstentwertung statt.

 

 

 

Komplexe Erkrankung

 

Die komplexe Symptomatik macht deutlich, dass mit einem Medikament die Erkrankung nicht umfassend ­behandelt werden kann. Eine pharmakologische Therapie kann immer nur symptomorientiert erfolgen. Obwohl für die Indikation BPS keine Medikamente zugelassen sind und ihr Einsatz somit off Label erfolgt, werden sie häufig bei BPS-Patienten eingesetzt. So zeigte eine Untersuchung aus Italien, dass dort 85 Prozent der Patienten ­Benzodiazepine erhielten, 79 Prozent Antipsychotika, 70 Prozent Stimmungsstabilisierer und 32 Prozent Antidepressiva, wobei 84 Prozent der Patienten polypharmazeutisch behandelt wurden. Insgesamt erhielten in der Untersuchung neun von zehn BPS-Patienten Psychopharmaka.

 

Prinzipiell sollte analog zur Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen eine Pharmakotherapie nur in Kombination mit einem therapeutischen Gesamtkonzept eingesetzt werden. Von einer Bedarfsmedikation ist eher Abstand zu nehmen, da diese ­dysfunktionales Verhalten und Ver­meidungsverhalten verfestigen kann, anstatt eine Verhaltensmodifikation und Veränderung über verhaltenstherapeutische Maßnahmen zu erreichen. Da BPS-Patienten in der Regel mehrere Medikamente erhalten, müssen potenzielle Interaktionen besonderes sorgfältig überprüft werden.

 

Bei Stimmungsschwankungen im Rahmen einer BPS haben einzelne Studien eine Wirksamkeit von Olanzapin, Lamotrigin und Fluvoxamin gezeigt. Die Effekte wurden jedoch in anderen Studien nicht repliziert. Liegt eine ausgeprägte Impulsivität vor, können Aripiprazol, Topiramat und Lamo­trigin zur Reduktion dieses Symptoms beitragen. Klassische Antipsychotika und Valproat sowie Antidepressiva haben sich als nicht wirksam erwiesen. Besondere Vorsicht ist bei Benzodiazepinen angebracht, da durch die reduzierte Impulskontrolle das Suizidrisiko steigen kann. Auf den Einsatz sollte ­daher verzichtet werden.

Impuls zur Selbstverletzung

 

Viele Patienten mit BPS zeigen selbstverletzendes Verhalten. In diesem Fall ist es wichtig, Ruhe zu bewahren und den Patienten nicht zu viel Aufmerksamkeit zu schenken. Die Zuwendung wirkt verstärkend für dysfunktionales Verhalten. Medikamentös kann selbstverletzendes Verhalten durch Aripiprazol deutlich reduziert werden, was insbesondere zu Therapiebeginn sinnvoll sein kann. Auch unter Olanzapin konnte eine ­Reduktion des selbstverletzenden Verhaltens beobachtet werden, während selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sich als nicht wirksam erwiesen haben. Hingegen wurde in einer Metaanalyse bei der Gabe von Olanzapin ein erhöhtes Suizid- und Selbstverletzungsrisiko ­beschrieben.

 

Eine Reduktion von unangemessen starker Wut konnte in einigen Studien für Haloperidol, Aripiprazol, Flupenthixol und Olanzapin gezeigt werden. Studien, die das Spätdyskinesie-Risiko bei BPS-Patienten untersucht haben, fehlen. Das Risiko für metabolische Nebenwirkungen ist durch die Gabe von Antipsychotika erhöht und sollte berücksichtigt werden. Für Valproat, Lamotrigin und Topiramat konnten in einem Cochrane Review positive Ergebnisse verzeichnet werden. Auch bei diesem Symptom der BPS gibt es für Antidepressiva keine Wirksamkeitsbelege. Sie sollten daher nicht eingesetzt werden, ebensowenig Ziprasidon.

 

Studien zur BPS konnten keinen ­Effekt eines Arzneistoffs auf die oftmals chronisch vorliegende Suizidalität feststellen. Bei anderen Erkrankungsbildern haben Lithium und Clozapin ­bereits ­antisuizidale Wirkungen gezeigt, allerdings ist der Einsatz dieser Substanzen mit hohen Risiken verbunden. Eine Alternative könnte Quetiapin darstellen, welches bei affektiven ­Erkrankungen ebenfalls eine gute Wirksamkeit gegen Suizidalität zeigen konnte und eine höhere therapeu­tische Breite hat. Benzodiazepine sollten mit großer Vorsicht eingesetzt werden, da sie die Suizidrate durch verstärkte Impulsivität und Aggressivität erhöhen können.

 

Gegen die depressive Stimmung von BPS-Patienten haben SSRI keine Wirkung, für Fluoxetin konnte sogar eine Verschlechterung dieses Symptoms im Vergleich zu Placebo gezeigt werden. Einzig Amitriptylin hat zu einer Verbesserung depressiver Symptome geführt. Hier ist allerdings Vorsicht ­geboten, da Trizyklika eine enge therapeutische Breite haben und somit bei Suizidversuchen ein erhebliches Mortalitätsrisiko darstellen. Da Antipsycho­tika der ersten Generation eher eine depressiogene Wirkung haben, überrascht es nicht, dass diese auch in ­Studien bei BPS keine Verbesserung depressiver Symptome zeigen konnten. Unter den Antipsychotika der dritten Generation konnte für Aripiprazol eine positive Wirkung gezeigt werden. Auch Valproat hatte eine positive Wirkung.

 

Durch die hohe Anspannung und die damit verbundenen starken Emotionen kommt es zu Zuständen der veränderten Raum-, Zeit- und Selbstwahrnehmung. Bei diesen Symp­tomen zeigten Naltrexon und Nalmefen in kon­trollierten Studien nur geringe Effekte. Unter Nalmefen konnte bei Patienten mit komorbider Alkoholsucht jedoch eine signifikante ­Reduktion der Tage mit sehr hohem Alkoholkonsum ­erreicht werden. In einer Open-Label-Studie konnte für Olanzapin ein positiver Effekt gezeigt werden.

 

Doxazosin gegen Albträume

 

Zur Reduktion von Albträumen kann bei BPS-Patienten off Label ein Therapieversuch mit dem blutdrucksenkenden Wirkstoff Doxazosin durchgeführt werden. Aufgrund der starken blutdrucksenkenden Wirkung sollte mit 0,5 mg täglich begonnen werden. In Studien wurden Dosierungen bis 16 mg ein­gesetzt. Die Wirkung beruht auf der Blockade von präsynaptischen ­α-Re­zeptoren im präfrontalen Kortex, wo durch traumatische Ereignisse eine Übererregung durch Aktivierung von noradrenergen Bahnen stattzufinden scheint. Erfahrungen gibt es ­insbe­sondere bei Patienten, die als Komorbi­dität eine posttraumatische ­Belastungsstörung haben. /

 

Literatur bei den Verfassern

Für die Verfasser

Professor Dr. Martina Hahn
Fachapothekerin für klinische Pharmazie
Vitos Klinik Eichberg
Kloster-Eberbach-Straße 4
65346 Eltville
E-Mail: martina.hahn@vitos-rheingau.de

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