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Chronische Pankreatitis

Häufig spät erkannt

04.07.2006
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Chronische Pankreatitis

Häufig spät erkannt

von Christiane Imhof, Bad Mergentheim

 

Bei der chronischen Pankreatitis zerstören wiederkehrende Entzündungsschübe die Bauchspeicheldrüse, sodass sie ihre Funktionen verliert: Die Verdauung und die Insulinproduktion sind gestört. Die Patienten leiden unter starken abdominellen Schmerzen, magern ab und entwickeln einen Diabetes mellitus.

 

Die Bauchspeicheldrüse hat eine Doppelfunktion: Der endokrine Teil des Organs produziert Insulin und ist somit für den Zuckerstoffwechsel verantwortlich, der exokrine Teil ist für die Verdauung der Nahrung, insbesondere der Fette, zuständig. In ihm werden die Enzyme Amylase (Spaltung der Kohlenhydrate), Lipase (Fettverdauung), Chymotrypsin und Elastase (Eiweißspaltung) hergestellt. Bei einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse sind die Verdauungsenzyme aktiviert, was zu einer Eigenverdauung und Zerstörung des Organs führt.

 

Eine Pankreatitis kann akut auftreten oder chronisch verlaufen. Die akute Form ist durch starke Schmerzen, Übelkeit, Brechreiz und Blähungen gekennzeichnet. In schweren Fällen führt sie zur Schocksymptomatik, zum Multiorganversagen mit hoher Sterblichkeit. Ursache der akuten Pankreatitis kann ein Gallensteinleiden sein. Da Gallensteinträger in der Regel operiert werden, chronifiziert sich diese Sonderform der Pankreatitis nur in wenigen Fällen.

 

An einer chronischen Pankreatitis erkranken in Deutschland etwa 64 von 100.000 Einwohnern. Sie ist somit nicht häufig. Da sie aber einer lebenslangen Therapie bedarf und mit einer verkürzten Lebenserwartung einher gehtt, ist es wichtig, die Patienten zu diagnostizieren und ausreichend zu therapieren.

 

In 80 Prozent der Fälle ist ein langjähriger Alkoholmissbrauch die Ursache einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung. Die meisten Patienten sind auch nach der Diagnosestellung nicht alkoholkarent, so dass die Erkrankung progredient verläuft. In wenigen Fällen ist die Erkrankung erblich bedingt (idiopathische Form). Diese kann auf Mutationen im Gen für Trypsinogen, Trypsin, das Protein SPINK (serine protease inhibitor type Kazal) oder CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) zurückgehen. Familiäre Formen sind häufig autosomal dominant vererbt, wobei die Patienten schon im Kindes- und frühen Jugendalter erkranken.

 

Im Durchschnitt sind die Patienten bei der Erstdiagnose zwischen 35 und 40 Jahre alt. 80 Prozent von ihnen haben rezidivierende Schmerzen von wenigen Tagen Dauer, denen eine oft über Wochen anhaltende Beschwerdefreiheit folgt. Nur etwa 10 Prozent der Patienten haben Dauerschmerzen, weitere 10 Prozent gar keine Schmerzen. Die Schmerzen treten im Ober- und Mittelbauch auf, gelegentlich werden sie auch als Rückenschmerzen, sehr selten als Unterbauchbeschwerden empfunden. Im akuten Schub leiden die Patienten oft unter Übelkeit, Brechreiz und Blähungen.

 

Gefährlich ist eine Bauspeicheldrüsenentzündung vor allem, weil Verdauungssäfte frei werden, die das umgebende Gewebe schädigen können. So ist die Lipasekonzentration im Serum während eines Schubs oft um das Dreifache erhöht, während sie in der beschwerdefreien Zeit normal ist.

 

Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Störung der exokrinen Funktion. Durch den Mangel an Enzymen leiden die Patienten unter Verdauungsstörungen und Untergewicht. Ein Mangel an den Enzymen Chymotrypsin und Elastase wird teilweise durch die Salzsäure im Magen kompensiert. Die Amylase im Speichel kann die Pankreasamylase ebenfalls weitestgehend ersetzen, so dass die unzureichende Fettverdauung klinisch im Vordergrund steht. Diese führt zu volluminösen, übel riechenden gelblichen Fettstühlen. Der Verlust von fettlöslichen Vitaminen kann bei extremem Untergewicht zu Hautekzemen (Vitamin-E-Mangel), Nachtblindheit (Vitamin-A-Mangel), Blutgerinnungsstörung (Vitamin-K-Mangel), Osteomalazie (Vitamin-D-Mangel), Polyneuropathie (Vitamin-B-Mangel) und Haarausfall führen. Neben der exokrinen ist auch die endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse gestört. Daher entwickeln Patienten mit der Zeit einen Diabetes mellitus.

 

Diagnostik

 

Die Diagnose der chronischen Pankreatitis ist schwierig, zum Teil müssen die Patienten 10 bis 20 Jahren auf eine korrekte Diagnosestellung warten. Hilfreich sind bildgebende Verfahren wie die Sonographie (Ultraschall), endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP), Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder die Abdomenleeraufnahme. Diese Methoden erlauben jedoch keine Frühdiagnose. Die Spätstadien der Erkrankung lassen sich durch Verkalkungen nachweisen. Bei der Sonographie ist der Pankreas durch die Blähungen oft luftüberlagert und schwer zu erkennen, erst nach Vorbehandlung mit Pankreasenzympräparaten wird das Organ sichtbar. Ein diagnostischer Hinweis ist auch die erhöhte Lipasekonzentration im Blut.

 

Bei schweren Formen der exokrinen Insuffizienz liegt die Konzentration der Pankreaselastase im Stuhl in der Regel unter 50 U/l (Normwert über 200 U/l). Diese kann auch im Gegensatz zum Chymotrypsinwert unter laufender Enzymsubstitution gemessen werden. Die Bestimmung der Chymotrypsinkonzentration im Stuhl ist sinnvoll, wenn Zweifel an der Compliance des Patienten bestehen.

 

Nicht selten wird bei wässriger Diarrhö oder Reizdarmsyndrom eine »verwässerte«, mäßig erniedrigte Elastasekonzentration im Stuhl nachgewiesen und fälschlicherweise eine Pankreasenzymtherapie begonnen. Auf Grund dieser hohen Fehlverordnungsrate der teuren Pankreasenzympräparate fordern Krankenkassen für die Erstattung der Kosten eine sichere Diagnosestellung durch bildgebende Verfahren.

 

Therapie der exokrinen Insuffizienz

 

Der lebenslange völlige Verzicht auf Alkohol ist nötig, um akute Schübe sowie das Fortschreiten der Erkrankung, insbesondere bei der schmerzhaften Form, zu verhindern. Doch dieser wird oft nicht durchgehalten. Zur Behandlung des Untergewichts sollten die Patienten eine eher fettreiche Kost zu sich nehmen und gleichzeitig die fehlenden Verdauungsenzyme substituieren. Hierfür stehen verschiedene Produkte zur Verfügung. Ungeschützte, nicht säureresistente Pankreatinpräparate werden zu 95 Prozent durch die Salzsäure des Magens inaktiviert und sind nur bei totaler Gastrektomie sinnvoll.

 

Die modernen Präparate (Panzytrat®, Kreon®) enthalten magensaftresistente Mikro-Pellets, bei denen die Durchmischung mit dem Nahrungsbrei im Magen und die Magenentleerung gleichzeitig erfolgt. Die Kapseln müssen direkt zum Essen eingenommen werden, bei mehreren Kapseln auch während der Mahlzeit. Die Startdosis liegt bei 25.000 bis 40.000 FIP-Einheiten (Fédération Internationale Pharmaceutique). Oft sind Dosen von 80.000 FIP-Einheiten pro Hauptmahlzeit notwendig. Zwischenmahlzeiten (sofern fetthaltig) können mit 10.000 bis 25.000 Einheiten abgedeckt werden. Eine Dosierung der Pankreasenzympräparate mit 25.000 FIP dreimal täglich ist also deutlich zu niedrig. Der Patient sollte lernen, den Bedarf der Pankreasenzympräparate an den Fettgehalt seiner Nahrung anzupassen. Die Wirksamkeit der Enzymsubstitution zeigt sich an einer Zunahme des Körpergewichts, einem Rückgang von Blähungen und Fettstühlen bei außerordentlich hoher Patientenzufriedenheit.

 

Bei der Ausgabe der Präparate kann der Apotheker daran erinnern, dass die Enzyme zum Essen einzunehmen sind. Bei offensichtlichem Untergewicht der Patienten ist die Enzymdosis mit dem Hausarzt, dem Gastroenterologen oder dem Arzt der Pankreasspezialambulanz erneut abzusprechen. Ebenso kann der Apotheker bei Problemen mit der Kostenerstattung auf gastroenterologische Praxen oder Spezialambulanzen hinweisen. Wenn diese die Diagnose sichern, übernehmen die Krankenkassen die Kosten der lebenslangen Therapie.

 

Therapie der endokrinen Insuffizienz

 

Ein Diabetes tritt erst relativ spät auf, wenn etwa 80 Prozent der Bauchspeicheldrüse zerstört sind. Die Grundlage der Therapie ist die Diabetesdiät. Bei fortgeschrittener Alkoholkrankheit mit unregelmäßiger Nahrungsaufnahme und Alkoholexzessen ist nur noch eine Entgleisungsprophylaxe möglich. Die Langzeitprognose dieser Patienten ist außerordentlich schlecht. Sie haben ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko und erleiden zum Teil tödliche Unterzuckerungen.

 

Alpha-Glucosidasehemmer sind für die Behandlung von Patienten mit der chronischer Pankreatitis wenig geeignet, da sie die Symptome der exokrinen Insuffizienz wie Völlegefühl und Flatulenz noch verstärken. Bei nachlassender Eigeninsulinleistung steht die Insulinbehandlung im Vordergrund. Patienten, die alkoholkarent oder alkoholkontrolliert leben, sind mit einer Insulintherapie gut einstellbar, besonders wenn noch eine geringe Insulinrestleistung vorhanden ist.

 

Bei insgesamt langer Latenz bis zur Diagnosestellung und überwiegend schlechter Stoffwechseleinstellung mit häufig begleitendem Nikotinabusus ist die Rate der Spätkomplikationen sehr hoch.

 

Schmerztherapie

 

Bei 50 Prozent der Schmerzpatienten verbessert eine Alkoholkarenz allein die Beschwerden deutlich. Die früher empfohlene hochdosierte Pankreasenzymtherapie zur Behandlung der Schmerzen wird heute nicht mehr eingesetzt. Komplikationen der chronischen Pankreatitis, Abszesse, Milzvenenthrombosen und Gangobstruktionen sind auszuschließen. Andere Schmerzursachen wie Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni oder Malignome müssen ebenfalls mit technischen Verfahren abgeklärt werden. Bei milden Schmerzepisoden können Spasmaanalgetika eingesetzt werden. Paracetamol 500 mg bis 1000 mg dreimal täglich kombiniert mit Neuroleptika sind bei mäßigen Schmerzen oft erfolgreich. Bei intensiven Dauerschmerzen kommen Opiate bis zum Fentanyl-Pflaster zum Einsatz.

 

Langzeitprognose

 

Während bei der seltenen idiopathischen chronischen Pankreatitis die Lebenserwartung gegenüber der Normalbevölkerung nur unwesentlich verkürzt ist, sterben Patienten mit alkoholinduzierter Pankreatitis im Durchschnitt acht Jahre früher. Häufig sind Gefäßerkrankungen und Malignome die Todesursache. Karzinome der Lunge sowie der Speiseröhre treten auf. Auch Pankreaskarzinome werden mit einer Häufigkeit von 4 Prozent beobachtet und sind somit häufiger als in der Normalbevölkerung.

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