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Cannabis als Medizin

Mehr Evidenz bitte

24.06.2015
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Von Annette Mende / Obwohl ihnen eine Wirksamkeit in diversen Indikationen nachgesagt wird, fristen Cannabis und seine definierten Inhaltsstoffe nach wie vor ein Nischendasein in der Medizin. Wenn es nach der vorhandenen Evidenz geht, müsste das auch noch eine Weile so bleiben.

Nachdem sich kürzlich zunächst der Bundesrat und dann auch die Regierung für eine Erleichterung des Zugangs zu medizinischem Cannabis ausgesprochen haben, scheint die Aufnahme von Cannabis-Blüten und -Extrakt in die Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes nur noch eine Frage der Zeit zu sein. 

 

Die pharmazeutische Droge und der Extrakt, die als Arzneimittel bereits verkehrsfähig sind, würden damit auch verschreibungs­fähig, was die Kostenübernahme durch die Krankenkassen in vielen Fällen sicherstellen dürfte. Doch ist eine Ausweitung des Einsatzes von Cannabis als Medizin überhaupt gerechtfertigt? Eine aktuelle Übersichtsarbeit und Metaanalyse zeigt, dass die Evidenz dafür momentan in fast allen Indikationen sehr dünn ist (DOI: 10.1001/jama.2015.6358).

 

Das Autorenteam um Dr. Penny F. Whiting von der Universität Bristol in Großbritannien hatte für die im Fachjournal »JAMA« erschienene Arbeit in einer umfassenden Datenbankrecherche 79 Studien mit insgesamt 6462 Teilnehmern identifiziert. Darin waren Cannabinoide gegen andere Wirkstoffe oder Placebo auf ihre Wirksamkeit bei Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen, Appetitverlust bei HIV-Infektion/Aids, chronischem Schmerz, Spastizität infolge von Multipler Sklerose (MS) oder Paraplegie, Depression, Angststörung, Schlafstörung, Psychose, Glaukom und Tourette- Syndrom getestet worden.

 

Magere Datenlage

 

Zum Einsatz kamen dabei in diversen Darreichungsformen Δ9-Tetrahydro­cannabinol (THC), das teilsynthetisch hergestellte THC Dronabinol, sein synthetisches Analogon Nabilon, die auch als Nabiximol bezeichnete, im Mundspray Sativex® enthaltene 1:1-Mischung aus THC und Cannabidiol (CBD) sowie Cannabis-Extrakt. Trotz dieser Vielfalt konnten die Forscher allgemeine Aussagen treffen, da keine klaren Hinweise darauf hindeuteten, dass die Wirkung abhängig von Cannabinoid oder Applikationsweg unterschiedlich ausfiel.

 

Insgesamt war die Qualität der Untersuchungen unbefriedigend: Nur vier genügten den von der Cochrane Collaboration aufgestellten Kriterien für niedrige Verzerrung (low risk of bias). Der Hauptgrund für die schlechte Bewertung waren unvollständige Daten. So war es etwa in mehr als der Hälfte der Studien zu einer erheblichen Zahl an Abbrüchen gekommen, ohne dass in der Analyse der Grund dafür genannt wurde. Das Evidenzlevel der einzelnen Studien legten die Autoren anhand der Empfehlungen der GRADE-Arbeitsgruppe fest (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

 

Fokus auf Nebenwirkungen

 

In den meisten Studien ging die Anwendung der Cannabinoide mit einer Besserung der Symptome einher, doch war diese nicht immer statistisch signifikant. Moderate Evidenz fanden die Autoren für einen möglichen Nutzen bei chronischen neuropathischen oder durch Krebs verursachten Schmerzen sowie bei MS-induzierter Spastizität. Weniger gut war die Aussagekraft der Studien zu Chemotherapie-induzierter Übelkeit und Erbrechen, Gewichtsverlust von HIV-Infizierten, Schlafstörungen und Tourette-Syndrom. Am schlechtesten ließ sich die Wirksamkeit gegen Angststörungen belegen. Kein Effekt zeigte sich gegen Psychosen und Depressionen, wobei auch hier die Evidenz schlecht war.

Nebenwirkungen waren häufig und teilweise schwerwiegend. Die Anwendung der Cannabinoide ging mit einem erhöhten Risiko für Schwindel, Mundtrockenheit, Übelkeit und Erbrechen, Benommenheit und Schläfrigkeit bis hin zu Fatigue, Euphorie, Orientierungslosigkeit, Verwirrtheit, Gleichgewichtsstörungen und Halluzinationen einher. Die unerwünschten Wirkungen traten bereits kurz nach Beginn der Anwendung auf. Zu den Langzeitfolgen der Cannabinoid-Therapie fanden die Autoren keine Aussagen.

 

Angesichts der mageren Datenlage muss die Wirksamkeit von Cannabino­iden in großen, randomisierten Studien überprüft werden, insbesondere in Indikationen, in denen die Evidenz momentan noch schlecht ist. Diese Forderung verbinden die Forscher mit dem Hinweis, dass auch Cannabis selbst genauer unter die Lupe genommen werden muss, vor allem hinsichtlich seiner Nebenwirkungen. Um eine Verzerrung auszuschließen, müssten dabei dieselben strengen Regeln in Bezug auf Randomisierung, Verblindung und Dokumentation gelten wie bei anderen Arzneimitteln.

 

Ins selbe Horn stoßen in einem begleitenden Editorial Dr. Deepak C. D`Souza und Dr. Mohini Ranganathan von der Yale-Universität (DOI: 10.1001/jama.2015.6407). Die Evidenz für den Einsatz von Cannabis als Medizin sei in den meisten Indikationen schlecht und basiere lediglich auf Fallberichten, persönlicher Erfahrung und der Stimmung in der Bevölkerung. »Man stelle sich vor, andere Arzneimittel würden auf einer solchen Grundlage zugelassen«, geben sie zu bedenken.

 

Die Wirkung einzelner Cannabino­ide lasse sich mitnichten mit der des Vielstoffgemischs Marihuana gleichsetzen. Daher müssten in eigenen Studien der Effekt und vor allem auch die geeignete Dosierung von Medizinalhanf untersucht werden. Besondere Aufmerksamkeit müsse dabei auf Langzeitfolgen wie etwa eine Suchtentwicklung bei wiederholter Anwendung gerichtet werden. Das gelte insbesondere für Jugendliche und junge Erwachsene, bei denen sich Kiffen nachgewiesenermaßen negativ auf die Gehirnentwicklung auswirke. Auch müssten Kontraindikationen für die Anwendung von Cannabis als Medizin definiert werden.

 

Zunächst mehr forschen

 

Über die Interaktionen mit anderen Arzneimitteln wisse man noch zu wenig. So kursiere beispielsweise die Vermutung, dass chronische Schmerz­patienten die Opioid-Dosis reduzieren können, wenn sie Marihuana konsumieren. Dieser Zusammenhang sei jedoch nicht belegt.

 

Wie könnte solch eine Wirkung zustande kommen? Und wie lässt sich überhaupt die postulierte Wirksamkeit von Cannabis in den diversen Indikationen – ohne gemeinsame Pathophysiologie – erklären? Beruht sie vielleicht, ähnlich wie bei Benzodiazepinen, auf einer unspezifischen Entspannung, die zu einem subjektiven Gefühl der Besserung führt? All diese Fragen wären aus Sicht der Kommentatoren vor einer Ausweitung des Einsatzes von Mari­huana als Arzneimittel zu klären. Mit der bereits erfolgten Legalisierung dieser Anwendung in diversen US-amerikanischen Bundesstaaten sei jedoch der zweite Schritt vor dem ersten gemacht worden.

 

»Wenn die staatlichen Initiativen zur Legalisierung von Medizinalhanf lediglich einen verschleierten Schritt hin zur Legalisierung der Droge Cannabis darstellen, sollte man die wissenschaftliche Gemeinschaft außen vor lassen und Marihuana einfach freigeben«, fordern die Autoren. Wenn es dagegen wirklich darum gehe, Cannabis als Medikament einzusetzen, sei nicht nachvollziehbar, warum sich der Zulassungsprozess von dem anderer Arzneimittel unterscheide. Lebenswichtig sei Marihuana in keiner der untersuchten Indikationen. Erst mehr forschen, dann breiter einsetzen, müsse daher die Devise sein. /

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