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Nutzenbewertungen

Von allem etwas

07.06.2016
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Von Kerstin A. Gräfe und Annette Mende / Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat drei Wirkstoffe im Rahmen der frühen Nutzenbewertung unter die Lupe genommen: Cobimetinib, Empagliflozin und Ramucirumab. Die einzelnen Bewertungen fielen sehr unterschiedlich aus.

Verbessern konnte sich Cobimetinib (Cotellic®): Das IQWiG korrigierte seine frühere Bewertung des Krebsmedikaments nach oben. Dem zur Behandlung bestimmter Patienten mit malignem Melanom eingesetzte Mittel wird nunmehr ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen attestiert, zuvor war es nur ein geringer. Ausschlaggebend waren neue Daten, die Hersteller Roche im Rahmen des Stellungnahmeverfahrens eingereicht hatte.

 

Cobimetinib wird stets mit Vemurafenib (Zelboraf®) kombiniert. Die beiden Arzneistoffe blockieren den MAPK-Signalweg auf zwei unterschiedlichen Stufen. Voraussetzung für den Einsatz ist der Nachweis der BRAF-V600-Mutation, die zu einer Überaktivität dieses Signalwegs führt. In der Zulassungsstudie coBRIM wurde die Monotherapie mit Vemurafenib mit der Kombinationstherapie verglichen. Sie zeigte, dass Patienten unter der doppelten MAPK-Hemmung länger lebten als unter der einfachen. Allerdings traten bestimmte Nebenwirkungen unter Cobimetinib/Vemurafenib häufiger auf, sodass das IQWiG den Zusatznutzen zunächst lediglich als gering einstufte.

 

Die nachgereichten Daten aus späteren Auswertungen der coBRIM-Studie belegen nun laut IQWiG zusätzliche positive Effekte, etwa in Bezug auf Neubildungen, das Symptom Schlaf­losigkeit und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. In der Gesamtschau ergebe sich daraus nun ein Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen.

 

 

Empagliflozin fällt erneut durch

 

Hingegen kann das Diabetes-Medikament Empagliflozin auch im zweiten Anlauf beim IQWiG nicht punkten. In seiner erneuten Nutzenbewertung kommt das IQWiG zu derselben Einschätzung wie bereits im Jahr 2014: Ein Zusatznutzen des SGLT-2-Hemmers gegenüber den zweckmäßigen Vergleichstherapien ist nicht belegt. Auch die neuen Dossiers enthielten laut IQWiG keine für die Fragestellungen relevanten oder geeigneten Daten und Auswertungen.

 

Empagliflozin (Jardiance®) hatte vergangenes Jahr für Furore gesorgt: In der EMPA-REG-OUTCOME-Studie hatte der Wirkstoff bewiesen, dass er neben Metformin als einziges Antidiabetikum das kardiovaskuläre Risiko reduzieren kann. Vor diesem Hintergrund hatte Hersteller Boehringer Ingelheim eine erneute Nutzenbewertung beantragt. Er reichte zwei Dossiers ein, die unter anderem Daten der EMPA-REG-OUTCOME-Studie enthielten, eines für Empagliflozin allein und eines für Empagliflozin in Kombination mit Metformin. Aus Sicht des IQWiG enthalten die Dossiers jedoch nach wie vor keine relevanten oder geeigneten Daten und Auswertungen. Somit gebe es weder für das Monopräparat noch für die Fixkombination einen Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen gegenüber den zweckmäßigen Vergleichstherapien.

Die Daten der EMPA-REG-OUTCOME-Studie sind laut IQWiG für eine Bewertung des Zusatznutzens in Deutschland nicht geeignet. So bemängelt das Institut, dass die in der Studie verwendete antidiabetische Therapie nicht als Standardtherapie bezeichnet werden könne. Weder seien die blutzuckersenkende Therapie in der erforderlichen Weise eskaliert noch die in Leitlinien genannten oberen Grenzwerte konsequent beachtet worden. Und selbst dann, wenn eine Therapieeskalation vorgenommen wurde, geschah dies zumeist als Notfalltherapie, nicht aber im Zuge einer geplanten Therapieerweiterung, so das IQWiG. Zudem fielen deutliche regionale Unterschiede auf: So habe man positive Effekte vor allem in Lateinamerika und Asien beobachtet. In Europa seien aber neben den Vorteilen auch Nachteile sichtbar geworden.

 

Nutzen und Schaden zugleich

 

Licht und Schatten bietet die frühe Dossierbewertung des Angiogenese-Hemmers Ramucirumab (Cyramza®), der bei metastasiertem Kolorektalkarzinom (mKRK) und lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) eingesetzt wird. In beiden Fällen erkennt das IQWiG sowohl einen Zusatznutzen an, sieht aber gleichzeitig auch einen geringeren Nutzen, was einen Schaden durch das Medikament gleichkommt. Ob ein Patient von der Behandlung profitiert oder sie ihm eher zum Nachteil gereicht, hängt dabei im einen Fall vom Geschlecht und im anderen vom Alter ab.

 

Beim mKRK verlängerte in der Studie RAISE die Hinzunahme von Ramucirumab zur Chemotherapie nach dem FOLFIRI-Schema das Gesamtüberleben bei Frauen signifikant, was laut IQWiG einem Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen entspricht. Die mit Ramucirumab plus FOLFIRI behandelten Patientinnen litten jedoch auch unter mehr schwerwiegenden Nebenwirkungen als Teilnehmerinnen, die lediglich FOLFIRI erhielten. Deshalb schwächte das IQWiG das Ausmaß des Zusatznutzens ab und spricht lediglich von einem Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen bei Frauen. Bei Männern zeigten sich kein Überlebensvorteil, aber negative Effekte bei der Symptomatik, der Lebensqualität und den Nebenwirkungen. Das IQWiG leitet da­raus einen Anhaltspunkt für einen geringeren Nutzen von Ramucirumab gegenüber der Vergleichstherapie ab. Zu Deutsch: Männliche Patienten sind aus Sicht des IQWiG besser dran, wenn sie das neue Medikament nicht erhalten.

 

Bei NSCLC wurde die Kombination von Ramucirumab und Docetaxel in den Studien REVEL und JVCG mit einer Docetaxel-Monotherapie verglichen. Hier zeigte sich im Kombinationsarm ein verlängertes Gesamtüberleben, jedoch nur bei (weiblichen und männlichen) Patienten unter 65. Das IQWiG leitet daraus einen Beleg für einen geringen Zusatznutzen in dieser Altersgruppe ab. Ältere Patienten hatten dagegen keinen Überlebensvorteil, aber unter vermehrten Nebenwirkungen zu leiden, sodass für sie unter dem Strich die Kombination von Ramucirumab mit Docetaxel einen geringeren Nutzen bringt als eine Therapie mit Docetaxel allein, so das IQWiG. /

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