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Raynaud und Urtikaria

Kälteprobleme auch im Sommer

06.06.2016
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Von Maria Pues / Es müssen keine extremen Temperaturen ­herrschen, damit Blutgefäße oder das Immunsystem auf einen Kältereiz reagieren. Das zeigen zwei Beispiele: das ­Raynaud-Syndrom und die Kälte-Urtikaria.

Menschen mit einem Raynaud-Syndrom oder einer Kälte-Urtikaria reagieren empfindlicher als andere auf niedrige Temperaturen, und das nicht nur im Winter. Vor allem reagiert ihr Organismus auf ungewöhnliche Weise: etwa mit den Blutgefäßen beim Raynaud-Syndrom oder mit dem ­Immunsystem bei der Kälte-Urtikaria. Häufig sind es nicht anhaltend eisige Außentemperaturen, sondern vor ­allem plötzliche Temperaturwechsel, die zu den Symptomen führen. Selbst im Sommer sind diese nicht ausgeschlossen, denn sogar der Griff in den Kühlschrank oder eiskalte Getränke können die Beschwerden auslösen. An eine »Kältekrankheit« denken viele ­dabei zunächst nicht.

Innen gleichbleibend warm

 

Zum Hintergrund: Der Mensch gehört zu den gleichwarmen Lebewesen. Um seine Körperfunktionen aufrechtzuerhalten, ist er auf eine gleichbleibende innere Wärme angewiesen. Bei der Körpertemperatur unterscheidet man zwischen der Kern- und der Schalentemperatur. Während in einer Umgebung von rund 35 °C Kern- und Schalentemperatur gleichmäßig rund 37 °C betragen, gilt dies bereits bei einer Außentemperatur von 20 °C nicht mehr. Während im Körperkern weiterhin 37 °C herrschen, beträgt sie in den Unterarmen nur noch 28 °C und in den Unterschenkeln 31 °C (1).

 

Mithilfe verschiedener Mechanismen kann der Körper einen unerwünschten Wärmeausgleich mit der kälteren Umgebung in Grenzen halten. Melden periphere Thermorezeptoren einen Wärmeverlust, reagiert der Hypothalamus im Gehirn mit einer Ausschüttung von Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH) und einer Steigerung des Sympathikotonus. Die gesteigerte Ausschüttung von TRH erhöht den Grundumsatz. In der Muskulatur wird durch eine Steigerung der Gluconeo­genese mehr Energie zur Verfügung gestellt. Das braune Fettgewebe trägt zur zitterfreien Wärmebildung bei.

 

Der gesteigerte Sympathikotonus wirkt sich seinerseits in verschiedener Hinsicht aus. Um einen Wärmeverlust in der Peripherie zu reduzieren, kommt es dort α-adrenerg vermittelt zu einer Vasokonstriktion. Die Durchblutung in Armen und Beinen wird reduziert. ­Außerdem reagiert die Haut: Indem sich die Körperhaare aufrichten, verschließen sich die Hautporen und ­vermindern ebenfalls den Wärmeverlust. Das sieht man als »Gänsehaut«.

 

Eine Stimulation der Wärmeproduktion erfolgt nicht nur über TRH, sondern auch β-adrenerg. So steigert eine Erhöhung des Sympathikotonus auch die Lipolyse. Nicht zuletzt reagiert die Muskulatur mit dem bekannten »Kältezittern«: Die erhöhte Muskelaktivität steigert die Energieumwandlung und somit die Wärmebildung. Außerdem steigt die Herzfrequenz und unterstützt so die Verteilung der Wärme im gesamten Körper. All das führt zu den bekannten Symptomen: veränderte Hauttönung (erst blass, später rot), Zittern und Gänsehaut.

 

Manche Menschen reagieren mit weiteren Symptomen auf niedrige Temperaturen. Bei Menschen mit Ray­naud-Syndrom blassen bei Kälte ein oder mehrere Finger schlagartig und fast vollständig ab. Der Volksmund spricht von »Leichenfingern«. Bei einer Urtikaria hingegen führt Kälteeinwirkung zur Bildung von Quaddeln und Angioödemen. Oft ist es zunächst nicht leicht, den Auslöser der Symptome ausfindig zu machen, da zahlreiche andere Möglichkeiten infrage kommen können.

 

Kälte-Gefäßreaktion beim Raynaud-Syndrom

Beim Raynaud-Syndrom beobachtet man häufig das sogenannte Tricolore-Phänomen (2). Zunächst werden die Finger schlagartig weiß (Gefäßkontraktion), später blau (Sauerstoffmangel) und zum Schluss rot (reflektorische Öffnung der Gefäße, gesteigerte Durchblutung). Mit der Rötung treten bei manchen Betroffenen auch Jucken, Schmerzen oder ein brennendes Gefühl auf. Bei rund einem Fünftel sind auch die Zehen betroffen.

 

Weniger bekannt ist, dass auch die Lippen oder die Brustwarzen reagieren können. Insbesondere junge Frauen und Mädchen berichteten zwar über die Symptome an den Händen, schämten sich aber, über kälteinduzierte Schmerzen an den Brustwarzen zu reden, sagt Dr. Clemens Fahrig, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Angiologie am Evangelischen Krankenhaus Hubertus in Berlin, im Gespräch mit der PZ. Diese beeinträchtigen die Betroffenen stark und könnten zudem bei einem Raynaud-Verdacht die Diagnose stützen.

 

Häufigkeit und Dauer von Raynaud-Attacken variieren nicht nur interindividuell sehr stark, sondern oft auch intraindividuell. So können Anfälle nach wenigen Minuten abklingen, ein anderes Mal hingegen Stunden anhalten.

 

Die Ursachen sind noch nicht genau bekannt. Vermutet wird eine Fehlregulation von Nervenfunktionen in den Blutgefäßen der Hände. Möglicher­weise steigert dabei eine verstärkte Ausschüttung von Noradrenalin den Sympathikotonus, wodurch sich die ­peripheren Gefäße kontrahieren.

 

Nicht nur Kälte als Auslöser

Das Raynaud-Syndrom tritt im Norden Europas häufiger auf als im Süden und bei Frauen vier Mal häufiger als bei Männern. Häufig löst Kälte einen Anfall aus, meist jedoch nicht klirrender Dauerfrost, sondern eher ein plötzlicher Temperaturwechsel, wobei eine Abkühlung auf Temperaturen unter 10 °C oft schon ausreicht. Feuchtigkeit verstärkt das Risiko für eine Raynaud-Attacke. Die meisten Anfälle beobachten Mediziner daher vor allem im Frühling und im Herbst.

 

Doch nicht nur das Wetter kann Attacken auslösen. Auch Hände waschen in kaltem Wasser oder der Griff in den Kühl- oder Gefrierschrank kommen infrage. Darüber hinaus können Vibrationen zu einem Anfall führen, etwa bei Arbeiten mit der Kettensäge oder dem Bohrhammer.

 

Das Apothekenteam sollte zudem an Arzneistoffe denken, die ein Raynaud-Syndrom auslösen können; dazu gehören Betablocker, Dopamin und dopaminerge Substanzen, Zytostatika wie Cisplatin sowie Interferone (3). Auch Suchtmittel wie Nicotin, Cocain und Designer-Drogen können es begünstigen. Nicht zuletzt könne Stress das Risiko für eine Attacke erhöhen, erläutert Fahrig. Die Gefäße seien ohnehin schon verengt – man denke an die klammen »Examensfinger« – und reagierten dann noch leichter auf einen Kältereiz.

Tabelle: Graduierung des Raynaud-Syndroms und der Therapie; nach (2)

Grad Symptomatik Therapie
1 Anfälle sporadisch, nur bei Kälte, schmerzlos Aufklärung, Prophylaxe, physikalische Maßnahmen
2 häufige schwere Anfälle, Hände im Intervall ­gebrauchsfähig Versuch mit Calcium-Antagonist, ­ACE-Hemmer, eventuell Vasoaktiva, ­autosuggestive Verfahren, Akupunktur
3 schmerzhafte Anfälle, ­besonders bei sekundären Formen, Einschränkungen im Alltag Calcium-Antagonisten, topische Nitrate, in schweren Anfällen Nitroglycerin ­sublingual, eventuell Prostanoide
4 sekundäre Formen mit ­trophischen Störungen Prostanoide, Sympathikolyse, eventuell Fluoxetin, Bosentan, Sildenafil

Primäre und sekundäre Formen

 

Nicht gefährlich ist in der Regel ein primäres Raynaud-Syndrom. Darum handelt es sich meist, wenn bei jungen Frauen die Symptome während oder kurz nach der Pubertät erstmals aufgetreten sind. Auch eine familiäre Häufung sowie ein symmetrisches Auftreten der Symptome an beiden Händen sprechen dafür. Jungen Betroffenen sollte man insbesondere bei sehr hef­tigen Beschwerden zum Arztbesuch raten, damit die Ursache abgeklärt werden kann, sagt Fahrig. In seltenen Fällen könne ein Raynaud-Syndrom Vorbote einer Bindegewebserkrankung sein. Beispielsweise leiden rund drei Viertel der Sklerodermie-Patienten auch an einem Raynaud-Syndrom. Mit einer sogenannten Nagelfalz-Kapillaroskopie lassen sich Makrokapillaren im Bereich der Nägel feststellen, oft bereits be vor eine Sklerodermie diagnostiziert wurde.

Hellhörig werden sollte man in der Apotheke daher stets, wenn die Betroffenen beim erstmaligen Auftreten der Symptome über 40 Jahre alt sind. Dann ist das Risiko hoch, dass es sich um ein sekundäres Raynaud-Syndrom handelt, das infolge einer anderen Grunderkrankung auftritt. Dazu gehören neben ­einer Sklerodermie ein systemischer Lupus erythematodes oder Mischkollagenosen (Sharp-Syndrom). Rheumatische Erkrankungen scheinen seltener die Auslöser zu sein.

 

Auch Menschen in höherem Lebensalter sollte stets ein Arztbesuch empfohlen werden, wenn bei ihnen ein ­Raynaud-Syndrom neu auftritt, betont Fahrig. Denn dieses könne auch im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung als paraneoplastisches Syndrom (Begleitsymptome einer Krebserkrankung) auftreten. Zudem kann der Arzt Erkrankungen mit einem ähnlichen ­Erscheinungsbild ausschließen. Dazu gehören neben Arteriosklerose, Gefäßentzündungen und (sehr selten) Embolien auch die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), vor allem bei Patienten mit Diabetes oder Niereninsuffizienz.

 

Begrenzte Therapieoptionen

 

Treten die Attacken nur selten auf und beeinträchtigen sie die Betroffenen nicht oder nur wenig, ist meist keine Therapie erforderlich. Oft helfen bereits Verhaltensmaßnahmen, die auch bei stärkerer Ausprägung der Beschwerden stets an erster Stelle stehen (Tabelle). Dazu gehören warme Handschuhe, am besten Fäustlinge, die auch winddicht sein sollten. Mehrere dünne Schichten an Kleidung wärmen zudem besser als eine dicke (Zwiebelprinzip). Für warme Finger können außerdem ­Taschenwärmer sorgen, die bei Bedarf aktiviert und später regeneriert und wieder verwendet werden können. Kräftigungsübungen für die Hände und Entspannungsübungen, die den Sympathikotonus senken, können das Risiko für neue Attacken ebenfalls senken.

 

Auf den ersten Blick paradox: Intensiver Sport kann die Beschwerden verstärken. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn er den Sympathikus stark stimuliert.

 

In der medikamentösen Therapie kommen vor allem Calcium-Antagonisten zum Einsatz, wenn die Blutdruckwerte es erlauben. Bei jungen Frauen mit ohnehin niedrigem Blutdruck gestalte sich eine medikamentöse Therapie jedoch häufig schwierig, berichtete Fahrig. Ein Cochrane-Review (4) über sieben Studien mit insgesamt knapp 300 Teilnehmern bescheinigte der Therapie beim primären Raynaud-Syndrom einen minimalen Effekt auf die Häufigkeit von Attacken. Gute Evidenz gibt es demnach für den – wenn auch geringen – Effekt auf die Schwere der Attacken (4). Umso wichtiger ist es auch in der Apotheke, Hinweise für den Alltag zu geben. Beim sekundären Raynaud-Syndrom gilt es vor allem, die Grund­erkrankung zu behandeln.

 

In zwei Punkten könne man die Betroffenen beruhigen, betonte der Arzt. Auch wenn ein Finger bei einem Ray­naud-Anfall schneeweiß wird, sterbe er – außer bei extremer Kälteexposition, die es hierzulande nicht gibt – nicht ab. Und dass die Reizschwelle mit der Zahl der Raynaud-Attacken sinke und diese somit immer früher und häufiger ausgelöst würden, etwa wenn Betroffene den Kälteschutz vernachlässigten, könne er nicht bestätigen.

 

Urtikaria als Kälte-Immunreaktion

Bei Patienten mit einer Kälte-Urtikaria reagieren nicht an erster Stelle die Blutgefäße auf niedrige Temperaturen, sondern überwiegend das Immunsystem. Häufig findet man daher die Bezeichnung »Kälte-Allergie« – unzutreffend, da es dabei nicht zur Bildung von Antikörpern kommt.

 

Eine Kälte-Urtikaria beeinträchtigt die Patienten oft erheblich, denn nicht nur kalte Luft oder Schnee können die Symptome auslösen, sondern auch der Kontakt mit kalten Gegenständen wie Türklinken oder Getränkeflaschen, aber auch mit Eiswürfeln in Getränken. Bei manchen kann sogar schweißtreibender Sport die Symptome hervorrufen – wegen der entstehenden Verdunstungskälte. Nicht immer verläuft eine Kälte-Urtikaria harmlos: Im Sommer kann der Sprung in einen kühlen See einen tödlichen anaphylaktischen Schock auslösen.

 

Die Erkrankung ist eine Form der physikalischen Urtikaria (5, 6). Bei dieser reagieren Haut und Schleimhäute auf physikalische Reize wie Kälte, aber auch Wärme, Licht oder Vibrationen. Bei einer Kälte-Urtikaria bilden sich an den exponierten Stellen Schwellungen und Rötungen; es entstehen Quaddeln wie nach dem Kontakt mit Brennnesseln. Auch zu Angioödemen kann es kommen. Häufig tritt die Erkrankung im jungen Erwachsenenalter auf. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer.

 

Quaddeln sind definitionsgemäß oberflächliche Schwellungen der Haut. Meist sind sie von einem rötlichen Reflexerythem umgeben und gehen mit Juckreiz, seltener mit einem brennenden Gefühl auf der Haut einher. Ihre Bildung beruht auf einer erhöhten Durchlässigkeit von Blutgefäßen im ­Bereich der Dermis. Charakteristisch ist ihre Flüchtigkeit: Im Allgemeinen verschwinden Quaddeln innerhalb von 24 Stunden wieder.

 

An der Entstehung von Angioödemen sind Blutgefäße in der tiefer liegenden Dermis und der Subkutis beteiligt. Die erhöhte Durchlässigkeit der Gefäße verursacht dort plötzliche ausgeprägte Schwellungen. Anders als bei Quaddeln tritt meist kein Juckreiz auf, manchmal jedoch Schmerzen. Auch die Schleimhäute können betroffen sein, etwa im Mund und in den Atemwegen, die dabei zuschwellen können.

 

Die Anwendung einer vorhandenen Notfallmedikation oder die Interven­tion eines Notarztes sind hier erforderlich. Ein Notfallset besteht meist aus einem oral anwendbaren Cortisonpräparat und einem Antihistaminikum; in einigen Fällen ist auch ein Adrenalin-Pen dabei. Ärzte verordnen es Patienten, bei denen bereits ein Angioödem aufgetreten ist. Mit bis zu 72 Stunden dauert es meist deutlich länger, bis sich ein Angioödem wieder zurückbildet.

 

Vor allem die Ausschüttung von Histamin aus Mastzellen verursacht die erhöhte Durchlässigkeit der Blutgefäße. Ebenso sind andere Mediatoren wie der Plättchen-aktivierende Faktor (PAF) und Zytokine beteiligt, die ebenfalls aus aktivierten Mastzellen freigesetzt werden. Welche Mechanismen genau zur Histamin-Ausschüttung führen, ist nicht im Detail bekannt. Grundsätzlich kommen vor allem zwei Abläufe infrage. Die Aktivierung von Mastzellen kann immunologisch erfolgen, das heißt durch Immunglobulin E (IgE), das an seinen Rezeptor auf der Mastzelle bindet. Sie kann jedoch auch durch Pseudoallergene erfolgen, ohne Beteiligung von IgE.

 

Langwierige Diagnose

Je nach Urtikaria-Form kann es mehrere Jahre dauern, bis Patienten eine Diagnose erhalten und auslösende Faktoren identifiziert sind. Nicht nur die Vielzahl möglicher Pathomechanismen spielt dabei eine Rolle. So gibt es bei der Kälte-Urikaria individuelle Schwellenwerte, ab der die Symptome auftreten. Je höher die Schwellentemperatur liegt, umso früher und häufiger treten die Beschwerden auf und umso belastender ist die Erkrankung für den Patienten, denn die Temperaturen müssen sich nicht in Gefrierpunktnähe bewegen. Manchmal reichen schon leicht kühle Temperaturen aus.

 

Zur Diagnose kommen ­unter anderem Kälte-Provokationstests zum Einsatz, etwa kaltes Wasser, Eiswürfel oder der TempTest® (7). Bei diesem legen Patienten ihren Unterarm auf dem länglichen Gerät ab, das punktuell gradgenaue Temperaturen von 4 bis 44 °C produziert. Anschließend lässt sich ähnlich wie bei einem Allergietest ablesen, bei welchem Temperaturreiz die Haut reagiert. Um andere Erkrankungen auszuschließen, die ebenfalls zur Bildung von Quaddeln und Angioödemen führen können, empfiehlt die Leitlinie Urtikaria (5) weitere Untersuchungen, etwa ein Differenzialblutbild oder die Messung von Entzündungswerten und Kryoproteinen.

 

Häufig leiden Patienten mit einer Kälte-Urtikaria nicht nur an dieser Form der Nesselsucht; oft lösen auch andere Faktoren die Symptome aus. Kommen weitere Unverträglichkeiten oder Allergien hinzu, werden die Zuordnung der Beschwerden und damit die Diagnose immer schwieriger.

Infos für Patienten

Einen Patientenratgeber zum Ray­naud-Syndrom gibt es zum Download auf der Website der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) unter www.dga-gefaessmedizin.de, in der Rubrik »Patienten« unter »DGA-Ratgeber«. Unter www.urti karia.net finden sich zahlreiche ­Informationen unter anderem zu verschiedenen Formen der Urtikaria.

 

Antihistaminika an erster Stelle

 

Auch wenn es sich bei einer »Kälte-Allergie« nicht um ein allergisches Geschehen handelt, sind nicht-sedierende ­H1-Antihistaminika (»Antiallergika«) Therapeutika der ersten Wahl. Dies kann den Patienten irritieren, wenn der Arzt eine Allergie zuvor ausdrücklich ausgeschlossen hat. Doch nicht nur bei »echten« Allergien, sondern auch bei einer Urtikaria werden bei der Degranulation von Mastzellen große Mengen an Histamin freigesetzt. Die Blockade der entsprechenden Rezeptoren vermindert dessen Wirkungen und lindert so die ­Beschwerden einer Urtikaria.

 

Stellt sich kein oder kein ausreichender Effekt ein, wird nicht die zusätzliche Gabe eines weiteren Antihistaminikums, sondern eine Steigerung der ­Dosis bis auf das Vierfache empfohlen (5, 6). Dabei handelt es sich um eine Off-Label-Therapie. Auch die Therapie­dauer überschreitet häufig die Zeiträume, die in Studien untersucht sind (8). Mit der Höherdosierung kann das Risiko für sedierende Nebenwirkungen, die in den üblichen Dosierungen nur selten auftreten, steigen. Alkohol kann die Sedierung begünstigen oder selbst stärker wirken als zuvor.

 

Werden Patienten unter der Therapie nicht beschwerdefrei, stehen weitere Off-Label-Therapien zur Verfügung, etwa der Leukotrien-Antagonist Montelukast oder Ciclosporin A. Dapson und H2-Antagonisten werden in der aktualisierten internatio­nalen Leitlinie nicht mehr empfohlen. Zurückhaltender eingesetzt werden die Corticosteroide. Sie sollen nur noch in der akuten Phase und nur kurzeitig (maximal zehn Tage) angewendet werden.

 

Seit knapp zwei Jahren ist der aus der Asthma-Therapie bekannte Wirkstoff Omalizumab als Zusatztherapie der chronischen spontanen Urtikaria bei Erwachsenen und Jugendlichen ab zwölf Jahren zugelassen, wenn diese auf H1-Antihistaminika nicht ausreichend angesprochen haben. Der rekombinante humanisierte monoklonale IgE-Antikörper wird dabei alle vier Wochen in einer fixen Dosis von 300 mg (zwei Spritzen à 150 mg) subkutan injiziert (9). Zum Vergleich: Bei Patienten mit allergischem Asthma wird individuell anhand ihres IgE-Werts dosiert. Omalizumab bindet an IgE und vermindert so die Menge an freiem Immunglobulin. In der Folge werden die IgE-Rezeptoren (FcεRI) auf den Zellen herunterreguliert.

 

Das Wechselwirkungsrisiko von Omalizumab ist insgesamt gering, da der Wirkstoff nicht mit Cytochrom-P450-Enzymen, Austausch-Pumpen und proteinbindenden Mechanismen interagiert. Ein exotischer und seltener Nebeneffekt wurde jedoch im Studienprogramm zu diesem Wirkstoff beobachtet. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für eine Wurminfektion stieg dieses unter der Therapie weiter leicht an. Der Grund dafür wird darin gesehen, dass IgE an der Immunantwort auf manche Wurminfektionen beteiligt ist. Dies ist vor allem bei Urtikaria-Patienten zu bedenken, die eine Reise in Endemiegebiete bestimmter Wurmarten planen. /

Die Autorin

Maria Pues studierte Pharmazie an der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main. Vor dem Volontariat bei der Neuen Apotheken Illustrierten arbeitete sie zehn Jahre in einer öffentlichen Apotheke in Frankfurt am Main. Nach einem Jahr als angestellte Redakteurin arbeitet sie seit 2010 als freie Print- und Online-Redakteurin für Publikums- und Fachmedien.

 

Maria Pues

Redaktionsbüro Münsterstraße 21

49219 Glandorf

E-Mail: Maria.Pues@t-online.de

Literatur 

  1. Deetjen, P., Speckmann, E.-J., Physiologie. 3. Aufl. 1999.
  2. Caspary, L., Creutzig, A., Raynaud-Phänomen – Aktuelle Diagnostik und Therapie. Dtsch. Med. Wschr. 131 (2006) 1223–1227, doi: 10.1065/s-2006-941757.
  3. Mitteilung der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft vom 19. April 2013, Sekundäres Raynaud-Syndrom nach Behandlung mit Interferon beta.
  4. Ennis, H., et al., Calcium channel blockers for primary Raynaud’s phenomenon. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD002069. DOI: 10.1002/14651858.CD002069.pub5.
  5. S3-Leitlinie Urtikaria der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) und anderer Fachgesellschaften. Allergo J. 20 (2011) 249-258, derzeit in Überarbeitung.
  6. Bernstein, J. A., et al., The diagnosis and management of acute and chronic urticaria, 2014 update. J. Allergy Clin. Immunol. 133, Nr. 5 (2014) 1270-1277e66 http/dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2014.02.036.
  7. Produktinformation TempTest, www.courage-khazaka.de/images/phocadownload/Brochures/Brochure_Temptest.pdf.
  8. Sharma, M., et al., H1-antihistamines for chronic spontaneous urticaria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD006137. DOI: 10.1002/14651858.CD006137.pub2.
  9. Fachinformation Xolair®.

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