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Akute Herzinsuffizienz

Stete Abwärtsspirale

21.05.2014  10:40 Uhr

Von Maria Pues, Mannheim / Wie zu ertrinken – so beschreiben viele Patienten mit akuter Herzinsuffizienz ihre Beschwerden. Das akute Ereignis ist Teil einer stetigen Abwärtsspirale, die weit mehr als das Herz betrifft. Die Prognose ist anhaltend schlecht.

Die Prognose von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz (AHF) war stets sehr schlecht und ist es bis heute. Eine Standortbestimmung und einen Ausblick auf Wirkstoffe in der Pipeline nahmen Referenten auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim vor. Fazit: Es gibt ein schwaches Leuchten am Ende eines sehr langen Tunnels.

Bei der akuten Herzinsuffizienz handelt es sich um ein komplexes Krankheitsbild mit einem heterogenen Hochrisikokollektiv. »Dabei lassen sich zunächst zwei große Gruppen unterscheiden«, erläuterte Professor Dr. Stefan Störk, Würzburg, auf einem von Novartis unterstützten Symposium. Eine chronische Herzinsuffizienz (CHF) kann akut dekompensieren. Dies ist bei circa zwei Dritteln der AHF-Patienten der Fall. Aber auch Patienten ohne CHF können »de novo« eine akute Herzinsuffizienz erleiden. Diese Fälle machen etwa ein Drittel der AHF-Patienten aus.

 

Weitere Differenzierungen richten sich nach den Pathomechanismen, die hinter den Beschwerden stecken. So unterscheidet man unter anderem Links- und Rechtsherz- sowie Global­insuffizienz. Häufig betrifft eine De-novo-AHF ältere Menschen und Patienten mit mehreren Vorerkrankungen. So erhöhen unter anderem Bluthochdruck, eine koronare Herzerkrankung und Diabetes das AHF-Risiko.

Innerhalb kurzer Zeit – manchmal nur Minuten bis Stunden – verschlechtert sich bei einer AHF die Pumpfunk­tion des Herzens so stark, dass eine Versorgung der Organe nicht mehr gewährleistet ist und eine notärztliche Versorgung dringend erforderlich wird. Zur Pharmakotherapie stehen – seit 30 Jahren unverändert – vor allem Schleifendiuretika zu Verfügung.

 

Keine harmlose Alterserscheinung

 

Eine akute Herzinsuffizienz ist weder selten noch harmlos. Auf der Liste der Gründe für eine Klinikeinweisung steht sie (nach der Entbindung) auf Platz zwei, ebenso bei der Zahl der Krankenhaustage. Laut Störk stellt die AHF da­rüber hinaus die häufigste Todesursache während eines stationären Aufenthalts dar, noch deutlich vor Myokardinfarkt und Schlaganfall. Rund 40 Prozent der Patienten müssten innerhalb eines Jahres nach der Entlassung erneut aufgenommen werden. Die Ein-Jahres-Mortalität liegt bei bis zu 30 Prozent. »Es handelt sich um eine maligne Erkrankung«, fasste Störk die Zahlen zusammen.

 

Laien ist das häufig nicht bekannt. Viele halten die lebensbedrohende Erkrankung fälschlich für eine harmlose Alterserscheinung. In einer Befragung kannten nur 3 Prozent der Teilnehmer die typischen Symptome einer AHF: akute Atemnot oder rasselnde Atmung und schnelle Gewichtszunahme durch Ödeme. Auch die Meinung, bei Herz­insuffizienz sollte man jegliche körperliche Anstrengung meiden, hält sich hartnäckig.

 

Bei einer akuten Herzinsuffizienz handelt es sich in den meisten Fällen um einen »Abbau auf Raten«, sagte Professor Dr. Johann Bauersachs, Hannover. Die akute Episode verschlechtert den Allgemeinzustand, und dies erhöht wiederum die Gefahr einer erneuten akuten Episode, die ihrerseits wieder den Allgemeinzustand verschlechtert – ein Teufelskreis. Nicht nur das Herz, sondern auch viele andere Organe werden dabei in Mitleidenschaft gezogen. So kommt es häufig zu einer Niereninsuffizienz und Leberstauung, die sich jeweils durch den Anstieg bestimmter Marker zeigen. Zudem werden zahlreiche Entzündungsmediatoren freigesetzt.

 

Arzneistoff-Kandidaten in der Pipeline

 

Erste Maßnahme bei einer AHF ist die Entstauung, meist durch Furosemid. »Viele Patienten spüren dabei bereits innerhalb kurzer Zeit eine deutliche Besserung«, berichtete Bauersachs. Patienten mit einem systolischen Blutdruck unter 85 mmHg erhalten laut Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) zusätzlich nicht vasodilatierende Inotropika. Bei Patienten mit einem systolischen Blutdruck zwischen 85 und 110 mmHg kann ohne weitere Maßnahmen zunächst das Ansprechen auf die bisherige Therapie abgewartet werden. Bei einem systolischen Blutdruck über 110 mmHg sollte eine Vasodilatation (zum Beispiel mit Glyceroltrinitrat) erwogen werden. Das Problem: Eine Verbesserung der Prognose ist trotz zahlreicher Bemühungen bisher nicht gelungen.

 

»Es befinden sich aber derzeit etliche Substanzen in den Studienphasen II, die an unterschiedlichen Zielstrukturen angreifen«, sagte Dr. Thomas Dschietzig, Bensheim. Die Myosinaktivatoren Omecamtiv-Mecarbil und Istaroxim könnten sich demnach vor allem zur Behandlung eines myokardialen AHF eignen. Phase-II-Studien haben gezeigt, dass Omecamtiv-Mecarbil die Hämodynamik verbessert, Ergebnisse einer Studie mit dem Endpunkt Dyspnoe stehen noch aus. Istaroxim wirkt positiv inotrop und aktiviert die Calcium-ATPase des sarkoplasmatischen Retikulums. Zum Einsatz bei einer hypertensiven AHF könnte sich der Calciumantagonist Clevidipin eignen. Über die Aktivierung der löslichen Guanylatcyclase wirkt Cinaciguat vasodilatierend. Das Hormon Urodilatin fördert die Diurese, indem es den renalen Blutfluss steigert.

 

Der erste Vertreter einer neuen Wirkstoffklasse könnte Serelaxin sein, das sich derzeit in Phase III befindet. Dabei handelt es sich um eine rekombinante Form des menschlichen Hormons Relaxin-2. Serelaxin wirkt vor allem über den Relaxinrezeptor-1, den Glucocorticoid-Rezeptor und eine Reihe nachgeschalteter Kaskaden, erläuterte Dschietzig. Es entspannt die Blutgefäße, reduziert die Schäden an Herz und Nieren und verringert Flüssigkeitsansammlungen in Lunge und Gewebe. Mediziner gehen davon aus, dass sich die Prognose verbessert, wenn die Endorganschäden verringert werden könnten. Ob die Wirkstoffe in der Pipeline diese Hoffnungen erfüllen, bleibt abzuwarten.

 

Einen weiteren, bereits jetzt erfolgreichen Weg beschrieb Störk. So gibt es in Würzburg speziell ausgebildete Herzinsuffizienz-Schwestern zur Unterstützung der Patienten auch nach der Entlassung. Dadurch konnte die Mortalität sechs Monate nach Entlassung um 37 Prozent gesenkt werden. Und auch ein Blick ins Ausland lohnt sich. Eine intensivierte Diagnostik und Therapie inklusive körperlichem Training und Patientenschulung hat sich in Dänemark als erfolgreich erwiesen. /

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