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Antiemetika

Wenn Tumor und Therapie das Brechzentrum reizen

24.05.2011
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Von Maria Pues, Frankfurt am Main / Supportive und palliative Maßnahmen im Rahmen einer onkologischen Therapie sollen nicht das Sterben erleichtern, sondern die Lebensqualität des Patienten verbessern. Im Mittelpunkt steht dabei die Bekämpfung von Übelkeit und Erbrechen.

Übelkeit, Erbrechen, keine Haare mehr auf dem Kopf – daran denken wohl viele Patienten, wenn von einer Chemo- oder Strahlentherapie die Rede ist. Sie halten sie für so selbstverständlich, dass sie ihren Arzt häufig nicht über ihre Übelkeit informieren und sie still ertragen, berichtete Dr. Jutta Hübner vom Universitären Centrum für Tumorerkrankungen in Frankfurt am Main in ihrem Referat im Rahmen einer Vortragsreihe der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft. Andere wollten den Medizinern keine Umstände bereiten und schwiegen aus Zurückhaltung. »Eine solche ›Heldenhaftigkeit‹ ist völlig überflüssig«, betonte sie. Schließlich gibt es Möglichkeiten, die Symptome zu lindern – wenn man von ihnen weiß. Onkologen seien daher auch für einen Tipp von Angehörigen oder Apothekern dankbar, die ihnen über das Befinden ihrer Patienten Auskunft geben.

Übelkeit und Erbrechen können dabei nicht nur therapie-, sondern auch unmittelbar tumorbedingt sein. Die sorgfältige Aufklärung der Patienten spielt daher eine zentrale Rolle. Diese sollten wissen: Nicht alle Therapien wirken gleich stark emetogen (siehe Tabelle), nicht bei allen Patienten ist das Risiko gleich hoch und nicht jede Übelkeit ist wie die andere.

 

Junge Frauen trifft es am häufigsten

 

Ein besonders hohes Risiko hat dabei eine Patientengruppe, von der man es möglicherweise am wenigsten erwartet: junge Frauen, die keinen oder nur wenig Alkohol trinken und bereits in der Vorgeschichte eine Neigung zu Übelkeit und Erbrechen gezeigt haben, zum Beispiel während der Schwangerschaft oder beim Autofahren. Weniger anfällig zeigen sich hingegen Männer höheren Alters mit regelmäßigem und nicht geringem Alkoholkonsum.

 

Im Rahmen einer onkologischen Therapie unterscheidet man drei Arten von Übelkeit beziehungsweise Erbrechen. Ihnen gemeinsam ist eine Aktivierung der Chemorezeptor-Triggerzone. Sie kann auf verschiedenen Wegen erfolgen. Akute Beschwerden treten innerhalb von 24 Stunden nach der Chemotherapie auf. Dabei spielt vor allem eine Freisetzung von Serotonin aus den enterochromaffinen Zellen eine zentrale Rolle. Treten die Symptome frühestens nach 24 Stunden bis zu fünf Tage nach der Chemotherapie auf, spricht man von verzögerter Übelkeit/verzögertem Erbrechen. Sie werden hauptsächlich durch Substanz P vermittelt. Als dritte Möglichkeit kommt anti­zipatorische(s) Übelkeit/Erbrechen in Betracht. Dabei handelt es sich um eine klassische Konditionierung: Eine frühere Chemotherapie hat zu den gefürchteten Symptomen geführt, nun erwartet der Patient sie unbewusst auch bei jeder weiteren. »Morgen bekomme ich eine Chemo, heute ist mir schon übel«, beschrieb Hübner den Ablauf. Manchmal reiche bereits der Anblick des Infusionsständers. Diese Art der Übelkeit sei medikamentös nur schwer in den Griff zu bekommen, so Hübner.

 

Rechtzeitig vorbeugen

 

Damit es gar nicht erst so weit kommt, sollte eine antiemetische Therapie vorbeugend begonnen werden. Welche Arzneimittel dabei zum Einsatz kommen, richtet sich nach der Emetogenität der verwendeten Chemotherapie sowie dem individuellen Risiko des Patienten. Da akutes Erbrechen Serotonin-vermittelt verläuft, stehen hier die entsprechenden Antagonisten in der Prophylaxe an erster Stelle, zum Beispiel Ondansetron, Tropisetron oder Granisetron. Aprepitant blockiert hingegen den in der Vermittlung des verzögerten Erbrechens zentralen Neurokinin-1-Rezeptor. Gemeinsam mit einem 5-HT3-Antagonisten und/oder einem Glucocorticoid vermindert es bei hochemetogener Chemotherapie die Gefahr von akutem und verzögertem Erbrechen. Auf welche Weise Dexamethason antiemetisch wirkt, ist noch nicht im Detail bekannt. Wird es zusammen mit Aprepitant gegeben, sollte seine Dosis verringert werden, da Aprepitant Cytochrom-P3A4 moderat hemmt.

Tabelle: Emetogenes Potenzial einiger intravenös applizierter Zytostatika und antiemetische Prophylaxe

Emetogenes Potenzial akute Phase verzögerte Phase
Hoch (Risiko ohne Prophylaxe >90 Prozent)
Carmustin, Cisplatin, Dacarbazin, Lomustin, Pentostatin 5-HT3-Antagonist + Dexamethason + Aprepitant Dexamethason + Aprepitant
Moderat (Risiko ohne Prophylaxe 30 bis 90 Prozent)
Carboplatin, Daunorubicin, Ifosfamid, Irinotecan, Mitoxantron 5-HT3-Antangonist + Dexamethason Dexamethason oder 5-HT3-Antagonist (nicht 1. Wahl)
Gering (Risiko ohne Prophylaxe 10 bis 30 Prozent)
Asparaginase, Docetaxel, Etoposid, 5-Fluorouracil, Thiotepa Dexamethason keine Routineprophylaxe
Minimal (Risiko ohne Prophylaxe <10 Prozent)
Bleomycin, Chlorambucil, α-, β- und γ-Interferone, Methotrexat, Vincristin keine Routineprophylaxe keine Routineprophylaxe

Etwas in Vergessenheit geraten seien ältere Arzneimittel wie Dimenhydrinat, Alizaprid oder Promethazin, bedauerte Hübner. Dabei zeigten sie häufig eine gute Wirksamkeit. Wenn Übelkeit sich bereits eingestellt habe, müsse auf eine geeignete Arzneiform geachtet werden, zum Beispiel Zäpfchen, die nicht erbrochen werden könnten. Da die genannten Arzneimittel für diese Indikation nicht zugelassen sind, kommt allenfalls ein Off-Label-Use infrage. Auch Metoclopramid (MCP) suche man in den Leitlinien vergebens – mangels Studien, in denen die Wirksamkeit von MCP gegen ein anderes Antiemetikum getestet wurde. Diese Studien führe niemand durch, da an MCP nichts mehr zu verdienen sei, so Hübner. Die Referentin stellte infrage, ob bei moderatem emetogenem Potenzial einer Chemotherapie tatsächlich immer das teure Aprepitant gegeben werden müsse.

 

Was sonst noch helfen kann

 

Studien gibt es hingegen zu einigen Nahrungsergänzungsmitteln. So untersuchten Wissenschaftler im Rahmen einer placebokontrollierten Doppelblindstudie an knapp 650 Patienten, in welchen Mengen Ingwerextrakt zusammen mit einem 5-HT3-Antagonisten Übelkeit während einer Chemotherapie vermindern kann. Dosierungen von 0,5, 1,0 und 1,5 g täglich kamen dabei zum Einsatz, der Untersuchungszeitraum betrug sechs Tage. Die besten Wirkungen wurden mit 0,5 und 1,0 g Ingwerextrakt erzielt.

 

Wem übel ist, dem vergeht auch schnell der Appetit. Bei einer zehrenden Krebserkrankung schwächt dies den Patienten zusätzlich. Gleich 17 Studien, davon acht von hoher Qualität, testeten, ob ω-3-Fettsäuren im Rahmen einer Chemotherapie Appetit, Gewicht und Lebensqualität steigern sowie die postoperative Morbidität vermindern können. Sie kamen zu einem positiven Ergebnis; empfohlene Tagesdosis: 1,5 g. Eine kleinere Studie zeigte außerdem den Nutzen von Eicosapentaensäure (EPA) hinsichtlich Remissionsrate und vermindertem Gewichtsverlust.

 

Nicht nur Übelkeit und Erbrechen, sondern auch Schmerzen und Fatigue spielen bei der Supportivtherapie von Krebspatienten eine wesentliche Rolle. Diese sowie die Möglichkeiten der pallitativen Unterstützung von Patienten sind Themen der nächsten Ausgaben der PZ. Hübner: »Aus­therapierte Patienten gibt es nicht. Wir können immer etwas für unsere Patienten tun.« / 

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