Dicke Probleme |
 | 13.05.2014 16:31 Uhr |
Von Annette Mende / Wie die Menschen in den meisten Industrienationen werden auch die Deutschen immer dicker. Da sich am Schönheitsideal des schlanken sportlichen Menschen nichts geändert hat, kämpfen Adipöse nicht nur mit den gesundheitlichen Folgen ihrer überzähligen Pfunde, sondern auch gegen erhebliche Diskriminierung. Konzepte gegen die Fettepidemie tun not, sind aber nicht in Sicht.
Wenn Markus morgens seine Wohnung auf dem Weg zur Arbeit verlässt, hat er die erste Anstrengung des Tages bereits hinter sich: Er hat sich die Schuhe zugebunden. Was für die meisten Menschen so banal ist, dass sie gar nicht darüber nachdenken, bringt ihn regelmäßig aus der Puste. Denn Markus wiegt 155 kg bei einer Körpergröße von 1,80 m. Sein BMI beträgt damit 48: Er hat Adipositas Grad III (siehe Kasten weiter unten).
Ähnlich wie ihm ergeht es in Deutschland 15 Millionen adipösen Menschen. Sie haben nicht nur ein kosmetisches Problem, das viele von ihnen in die soziale Isolation treibt. Vorurteile wie »Dicke sind ungepflegt und faul« sitzen tief und führen auch bei den Betroffenen zu einer massiven Selbststigmatisierung. Hinzu kommen häufig Komorbiditäten wie Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Arthrose in Gelenken, die ständig zu viel Gewicht stemmen müssen.
Fast jeder Vierte ist adipös
Wie weitverbreitet Übergewicht und Adipositas in Deutschland sind, hat gerade erst die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) des Robert-Koch-Instituts (RKI) gezeigt (doi: 10.1007/s00103-012-1656-3). Demnach sind Normalgewichtige mittlerweile in der Minderheit. 67 Prozent der Männer und 53 Prozent der Frauen sind übergewichtig, einen BMI von mehr als 30 haben 23 Prozent der Männer und 24 Prozent der Frauen.
Die Daten der DEGS-Studie stammen aus den Jahren 2008 bis 2011. Ein Vergleich mit Ergebnissen des Bundesgesundheits-Surveys aus dem Jahr 1998 zeigt, dass zwar der Anteil an Übergewichtigen in diesen zehn Jahren stabil blieb. »Die Prävalenz der Adipositas ist jedoch gestiegen, und zwar insbesondere bei Männern«, sagte Dr. Anja Schienkiewitz vom RKI bei einem Workshop des Kompetenznetzes Adipositas Anfang April in Berlin. 1998 betrug der Anteil Adipöser an der Gesamtbevölkerung noch 19 Prozent bei Männern und 23 Prozent bei Frauen. Auch innerhalb der Gruppe der Adipösen stieg der Anteil höhergradig Betroffener.
Eine Maßzahl zur Bewertung des Körpergewichts eines Menschen im Verhältnis zu seiner Größe ist der Body-Mass-Index (BMI). Er wurde bereits im 19. Jahrhundert vom belgischen Wissenschaftler Adolphe Quetelet (1796 bis 1874) entwickelt und zunächst auch nach ihm benannt. Der BMI berechnet sich aus dem Körpergewicht in Kilogramm geteilt durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat. Da er wichtige Parameter wie Fettverteilung und Muskelmasse nicht berücksichtigt, ist seine Aussagekraft zu gesundheitlichen Risiken des Körpergewichts begrenzt. Dennoch dient er nach wie vor zur Klassifizierung: Normalgewichtige Menschen haben definitionsgemäß einen BMI zwischen 18,5 und 25, übergewichtige oder auch präadipöse zwischen 25 und 30. Ein BMI zwischen 30 und 35 bedeutet Adipositas Grad I; Grad II entspricht einem BMI von 35 bis 40 und ab einem BMI 40 spricht man von Adipositas Grad III.
Der BMI-Grenzwert 30, ab dem ein Mensch definitionsgemäß adipös ist, gilt bei Kindern und Jugendlichen im Wachstum nicht. Hier wird stattdessen eine Publikation der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter herangezogen, die im Jahr 2001 in der »Monatsschrift Kinderheilkunde« erschien (149:8; 807-818). Die Autoren um Dr. Katrin Kromeyer-Hauschild hatten anhand der zwischen 1985 und 1999 publizierten Daten Referenzkurven für die Gewichtsentwicklung von Mädchen und Jungen gebildet. »Per Definition wurde festgelegt, dass alle, die über der 97. Perzentile liegen, also die obersten 3 Prozent, adipös sind«, informierte Schienkiewitz.
Im Rahmen der Studie zur Gesund- heit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) erfasste das RKI in den Jahren 2003 bis 2006 unter anderem auch die Prävalenz der Adipositas. Das Ergebnis: 6 Prozent der Kinder waren adipös. »Im Vergleich zu den Kromeyer-Hauschild-Daten bedeutet das also eine Verdopplung«, sagte Schienkiewitz. Ergebnisse der Einschulungsuntersuchung hätten seitdem gezeigt, dass die Prävalenz wohl nicht weiter steigt. Ob der Anteil adipöser Kinder und Jugendlicher weiter bei 6 Prozent stabil bleibe, müsse die zweite Welle des KiGGS zeigen, die in diesem Jahr startet.
Keine lineare Zunahme
Diese Zahlen sind beeindruckend, doch gleichzeitig auch ziemlich abstrakt. Anschaulicher sind weitere, auf das Individuum heruntergebrochene Daten aus Beobachtungsstudien, die Schienkiewitz vorstellte. Sie zeigen, dass die durchschnittliche jährliche Gewichtszunahme der Deutschen eigentlich ziemlich moderat ausfällt: Pro Jahr nehmen Frauen im Schnitt 230 Gramm und Männer 300 Gramm zu. Die Kilos klettern aber nicht kontinuierlich. Junge Erwachsene nehmen am meisten zu, ab 60 sinkt das Körpergewicht dagegen wieder.
Nur ein paar Hundert Gramm mehr auf den Hüften pro Jahr – da dauert es eine ganze Weile, bis man adipös wird. Jemand wie Markus hat also viel mehr und auch viel schneller zugenommen als der Bevölkerungsdurchschnitt. Um die weitere Ausbreitung von Adipositas zu verhindern, bräuchte man daher eine Möglichkeit, Menschen wie ihn zu identifizieren, die ein hohes Risiko für eine starke Gewichtszunahme haben. Diese könnten dann gezielt in Präventionsprogramme eingebunden werden.
Das dürfte nicht allzu schwierig sein, sollte man meinen: Wer sich falsch ernährt und wenig bewegt, wird eben dick. Tatsächlich ist es aber kaum möglich, Menschen, die leicht viel zunehmen, anhand von Lebensstilfaktoren von Menschen ohne dieses Risiko zu unterscheiden. Das berichtete Dr. Annika Steffen vom Deutschen Institut für Ernährungsforschung in Potsdam-Rehbrücke (DIfE).
Grundlage eines in Steffens Arbeitsgruppe entwickelten und im Fachjournal »PLOS one« publizierten Adipositas-Risikoscores bildeten Daten der EPIC-Studie (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). An dieser multizentrischen prospektiven Kohortenstudie nahmen mehr als 500 000 Frauen und Männer in zehn europäischen Ländern teil. Der Risikoscore beinhaltete neben soziodemografischen Merkmalen wie Alter, Geschlecht und Bildungsstatus zahlreiche Ernährungs- und Lebensstilfaktoren, beispielsweise Verzehr von Obst, Gemüse, Fleisch, Softgetränken und Brot, Rauchen, Alkoholkonsum und Sport. Bei der Validierung des Scores anhand von anderen, ebenfalls aus der EPIC-Studie gewonnenen Daten mussten die Wissenschaftler allerdings feststellen, dass dieser zwischen Personen mit oder ohne Risiko für eine schnelle Gewichtszunahme nur mittelmäßig gut unterscheiden konnte (doi: 10.1371/journal.pone.0067429).
Der Lebensstil allein bietet also offenbar keine hinreichende Erklärung dafür, warum manche Menschen adipös werden und andere schlank bleiben. Doch was ist es dann? Veranlagung?
Einfluss der Gene größtenteils unbekannt
Diese spielt mit Sicherheit eine wichtige Rolle, doch ist momentan noch erstaunlich wenig darüber bekannt, auf welche Weise. »Es wird allgemein geschätzt, dass 40 bis 70 Prozent der Variation im BMI auf genetische Unterschiede zurückzuführen sind«, sagte Steffen. Bei der letzten großen genomweiten Assoziationsstudie mit mehr als 120 000 Teilnehmern habe man 32 genetische Variationen identifiziert, die mit dem BMI assoziiert waren. 14 davon kannte man schon aus früheren Untersuchungen, 18 waren neu, schrieben die Autoren um Dr. Elizabeth Speliotes 2010 in »Nature Genetics« (doi: 10.1038/ng.686).
In der Untersuchung zeigte eine der am frühesten entdeckten Varianten, das FTO-Gen, mit den stärksten Effekt. »Fast alle neu entdeckten Loci hatten niedrigere Effektgrößen als die bereits bekannten«, so Steffen. Pro zusätzlichem Allel war der BMI um 0,17 Punkte erhöht, das entspricht 430 bis 550 Gramm bei einer Körpergröße von 160 bis 180 cm. Bemerkenswerterweise erklärten alle Varianten zusammen nur 1,5 Prozent der Variation im BMI – ein verschwindend geringer Anteil der vermuteten 40- bis 70-prozentigen, genetisch determinierten BMI-Differenz.
2000 definierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Adipositas in einem Bericht der International Obesity Task Force als eine chronische Erkrankung auf polygenetischer Grundlage, die aus einer komplexen Interaktion mit den Lebensbedingungen resultiert, mit einem hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko assoziiert ist und ein langfristiges Betreuungskonzept erfordert. Diverse Staaten übernahmen in der Folge die Einstufung der Adipositas als Krankheit, nicht jedoch Deutschland. Allerdings wurde hier 2012 Adipositas mit Krankheitsbezug (ab BMI 35) in die Liste der Diagnosen aufgenommen, für die zwischen Krankenkassen der sogenannte Risikostrukturausgleich gezahlt wird. Das bedeutet, dass eine Kasse, bei der ein Mensch mit dieser Diagnose versichert ist, dafür aus dem Gesundheitsfonds Geld bekommt, da dieser Versicherte in der Regel deutlich mehr Kosten verursacht als der Durchschnitt. Zur Übernahme der Kosten für eine Adipositas-Therapie sind die Kassen nicht in jedem Fall verpflichtet, jedoch nach Einzelfallprüfung mitunter bereit.
Offenbar sind also die Faktoren, die letztlich zu Adipositas führen, vielfältig und teilweise noch unbekannt. Für Betroffene wie Markus ist aber ohnehin die Frage viel dringlicher, wie man die Kilos wieder loswird. Denn es ist so entwürdigend, wenn ihm beim Aufstehen ein Stuhl mit Armlehnen am Hintern hängenbleibt. Oder wenn ihm die Sprechstundenhilfe des Arztes am Telefon mitteilt, man könne ihn leider nicht behandeln, da die Untersuchungsliege sein Gewicht nicht aushält. Oder auf offener Straße von Wildfremden als »fette Sau« bezeichnet zu werden.
Enormer Leidensdruck
»Untersuchungen belegen, dass Menschen mit Adipositas eine schlechtere subjektive Lebensqualität haben als Krebspatienten«, weiß auch Professor Dr. Hans Hauner von der Technischen Universität München. Trotz dieses enormen Leidensdrucks und der hohen Folgekosten, die durch vermeidbare Komplikationen entstünden, würden Betroffene im deutschen Gesundheitswesen weitgehend allein gelassen. Der Grund: Adipositas sei hierzulande noch immer nicht als chronische Erkrankung im Sinne des Sozialgesetzbuchs anerkannt, obwohl die Weltgesundheitsorganisation sie bereits im Jahr 2000 so definiert hat.
Versicherte haben zwar theoretisch einen Rechtsanspruch, Therapieleistungen von der Krankenkasse bezahlt zu bekommen (lesen Sie dazu auch Adipositas-Prävention: Ein Kosten-Tsunami rast auf uns zu). Das Bundessozialgericht habe sich 2003 eindeutig geäußert, als es einer adipösen Frau recht gab, die gegen ihre Krankenkasse die Kostenübernahme einer Magenband-OP eingeklagt hatte, so Hauner. »Das wird von den Kassen aber ignoriert. Die Kostenübernahme ist willkürlich, oft zeitlich begrenzt und nicht evidenzbasiert.«
Dabei lässt sich nicht nur mit operativen Methoden, sondern auch mit konservativen Ansätzen durchaus etwas erreichen – auch bei Patienten mit Adipositas Grad II und höher. Ab einem BMI von 30 gilt ein Mensch als behandlungsbedürftig. Die drei wichtigsten Komponenten einer erfolgreichen Gewichtsreduktion sind Ernährungstherapie, Bewegungssteigerung und Verhaltensmodifikation.
Erfolgreich abnehmen
Die Behandlung muss langfristig angelegt sein. Crash-Diäten helfen höchstens kurzzeitig und sind mit erheblichen Risiken verbunden. »Zum Glück sind sie in der Regel selbstlimitierend. Irgendwann haben die Leute genug und beginnen wieder, wie gewohnt zu essen. Dann dauert es nicht lange, und das Gewicht ist wieder oben«, beschrieb Hauner den bekannten Jo-Jo-Effekt.
Hungerkuren mit extremem Energiedefizit seien aber nicht nur medizinisch gesehen gefährlicher Unfug. »Dahinter steckt auch ein Denkfehler. Man nimmt an, das Problem kurzfristig lösen zu können, indem man beispielsweise vier Wochen lang Diät macht. Das kann nicht funktionieren. Kein Hypertoniker käme auf die Idee, seinen Bluthochdruck nur vier Wochen lang zu behandeln und glaubt, dass er dann geheilt ist«, verglich der Ernährungsmediziner.
Vor Beginn einer Therapie müssen sich Patient und Behandler gemeinsam über die Ziele klar werden. Ganz wichtig: Die Ziele müssen realistisch sein. Dass jemand wie Markus irgendwann Modelmaße haben wird, ist so gut wie ausgeschlossen und kann daher nicht das Therapieziel sein. »In der Regel peilen wir eine Gewichtssenkung um etwa 5 bis 10 Prozent des Ausgangsgewichts an. Das ist realistisch und metabolisch bedeutsam«, so Hauner. Auch eine Gewichtsstabilisierung kann schon ein Therapieerfolg sein, insbesondere bei Patienten, die zuvor schnell viel zugenommen haben. »Adipöse Menschen nehmen in der Regel etwa ein halbes bis ein Kilogramm pro Jahr zu. Das zu verhindern, senkt langfristig bereits das Risiko für Folgeerkrankungen.«
Bei der Art der Kost haben Patient und Behandler erstaunlich große Wahlmöglichkeiten. Eine einzige, hundertprozentig Erfolg versprechende Diätformel gibt es nicht, auch wenn von diesem Versprechen ein ganzer Wirtschaftszweig lebt. Hauner zitierte eine Studie, die 2009 im »New England Journal of Medicine« publiziert wurde. Forscher um Professor Dr. Frank M. Sacks von der Harvard University verglichen darin den Erfolg vier verschiedener Diäten mit unterschiedlich hohen Fett-, Kohlenhydrat- und Eiweißanteilen (doi: 10 1056/NEJMoa0804748). Der über zwei Jahre erreichte Gewichtsverlust war unter allen vier Diäten ähnlich groß. Es zeigten sich keine nennenswerten Unterschiede bei Hunger, Sättigung, Adhärenz und Therapiezufriedenheit. Allerdings – und das ist wenig überraschend – gab es eine Assoziation zwischen Adhärenz und Gewichtsverlust.
Die Energiebilanz ist also laut Hauner der Schlüssel zum erfolgreichen Abnehmen. Das Motto laute: »Jede Kalorie zählt.« Wie sich die Nahrung zusammensetzt, sei innerhalb gewisser Grenzen von nachgeordneter Bedeutung. In Deutschland gebe es vier Programme, deren Erfolg gut nachgewiesen sei: »Ich nehme ab« von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, die Weight Watchers, M.O.B.I.L.I.S. und Optifast52 von Nestlé. Faktoren, die einen dauerhaften Diäterfolg sichern, fassten Rena Wing und Suzanne Phelan im »American Journal of Clinical Nutrition« 2005 zusammen (82:1; 222S-225S): Einhalten einer kalorien- beziehungsweise fettarmen Kost und eines konsistenten Ernährungsmusters, hohe körperliche Aktivität, Einnahme eines regelmäßigen Frühstücks, regelmäßige Gewichtskontrolle und Ausrutscher sofort korrigieren, bevor es zu einer größeren Gewichtszunahme kommt.
Keine starren Vorschriften
Klar: Wer adipös ist und abnehmen will, kann nicht einfach weitermachen wie bisher, sondern muss sein Leben grundlegend umstellen. Das schafft aber nur, wer wirklich bereit dazu und motiviert ist. Daran hapert es allerdings oft, trotz des hohen Leidensdrucks. »Jeder Mensch ist immer motiviert, die Frage ist nur, wozu«, sagte Professor Dr. Martina de Zwaan von der Medizinischen Hochschule in Hannover. Eine wichtige Aufgabe des Behandlers sei es, die Motivation Betroffener in die richtige Richtung zu lenken. Es gelte, die Veränderungsbereitschaft unentschlossener, ambivalenter Menschen zu fördern. Aussagen wie »Sie müssen abnehmen« erzeugten Reaktanz, also entweder genau das Gegenteil oder Hilflosigkeit.
»Man braucht einen akzeptierenden Kommunikationsstil, das heißt nachgiebiges Reagieren«, sagte die Psychologin. Rigide Vorgaben bergen die Gefahr des sogenannten Deichbruch-Phänomens, bei dem Abnehmwillige Ausrutscher nicht korrigieren, sondern nach dem Motto »Jetzt ist es auch egal« weiteressen. Psychotherapie könne Adipöse bei der Gewichtsreduktion unterstützen, stelle jedoch keinen kausalen Therapieansatz dar. Genauso wenig könne es einfache psychologische Erklärungen geben à la »Essen als Ersatzbefriedigung für Frustration« oder »Orale Störung durch Deprivation in der Kindheit«. »Solche vereinfachten Kausalmodelle als alleinige Erklärung für Adipositas sind definitiv obsolet«, betonte de Zwaan.
Wichtig ist Psychotherapie auch zur Behandlung komorbider psychischer Störungen. So seien Adipöse beispielsweise überdurchschnittlich häufig depressiv und Depressive adipös. Das liege nicht allein an der Stigmatisierung, sondern habe wahrscheinlich auch physiologische, bislang noch unbekannte Gründe. Eine weitere psychische Erkrankung, die bei Adipösen gehäuft auftritt, ist das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS). »Eigentlich ist es kontraintuitiv, dass Kinder und Erwachsene, die sich viel bewegen, zunehmen«, so de Zwaan. Der Zusammenhang sei aber gut belegt. Der Schlüssel dazu ist die Impulsivität, die viele Betroffene nicht gut kontrollieren können – auch beim Essen und Trinken.
Länger leben mit Adipositas?
Doch müssen alle Adipösen um jeden Preis abnehmen? Scheinbar nicht, denn »unter gewissen Umständen haben übergewichtige Personen bessere Überlebenschancen als normalgewichtige«, sagte Professor Dr. Heiner Boeing vom DIfE. Dieser als Adipositas-Paradoxon bekannt gewordene Zusammenhang sei bisher für Herzinfarkt-Überlebende, Menschen mit Diabetes und Nierenkrebs-Patienten gezeigt worden und weiter Gegenstand intensiver Forschung.
Warum überschüssige Pfunde in gewissen Situationen einen Überlebensvorteil darstellen, konnte noch niemand befriedigend erklären. Bei Krebserkrankungen spielt sicherlich eine Rolle, dass die Patienten meist stark abnehmen; Übergewichtige oder Adipöse haben in dieser Situation einfach mehr Reserven. Auf Bevölkerungsebene zeigte sich in der EPIC-Studie, dass ein BMI am oberen Rand des Normalgewichts gegenüber niedrigeren Werten Vorteile hat. »Trägt man in einem Koordinatensystem den BMI auf der X-Achse und das relative Sterberisiko auf der Y-Achse auf, erhält man eine J-Kurve«, so Boeing. Das niedrigste Sterblichkeitsrisiko haben demnach Männer mit BMI 25 und Frauen mit BMI 24.
Allerdings eignet sich der BMI nicht besonders gut als Maß zur Abschätzung des Mortalitätsrisikos. Denn er hat eklatante Schwächen, wie unter anderem der Mathematiker Keith Devlin von der renommierten Stanford University in Kalifornien in einem launigen Blog-Beitrag unter dem Titel »Glaubst Du an Märchen, Einhörner oder den BMI?« ausführte. Devlin rechnete darin vor, dass unter anderem Hollywood-Stars wie George Clooney, Johnny Depp und Brad Pitt laut ihres BMI übergewichtig seien, Tom Cruise sogar adipös.
Schwächen des BMI
»In Einzelfällen können auch Menschen mit sehr hoher Muskelmasse, etwa Bodybuilder, einen adipösen BMI erreichen«, erklärte Professor Dr. Anja Bosy-Westphal von der Universität Hohenheim. Abgesehen von solchen Ausnahmen sei der BMI im oberen Bereich ein brauchbarer Parameter für die Fettmasse, im unteren Bereich dagegen für die Magermasse. Präzise Aussagen über das gesundheitliche Risiko lassen sich anhand des BMI ohnehin nicht machen, weil er wichtige Aspekte wie die Fettverteilung nicht berücksichtigt.
Hinsichtlich seines kardiometabolischen Risikopotenzials ist nämlich Fettgewebe nicht gleich Fettgewebe. Besonders problematisch sind viszerales Fett, also der klassische Bierbauch des älteren Herrn, und Leberfett. Frauen, die ihre Fettdepots eher an Gesäß und Oberschenkel anlegen, haben es diesbezüglich besser. Der Grund ist, dass viszerales Fett so viele Botenstoffe wie Leptin, Adiponectin und Entzündungsfaktoren freisetzt, dass man es selbst fast als endokrines Organ bezeichnen könnte. Ein hoher Fettgehalt der Leber korreliert mit einer Abnahme der Insulinsensitivität.
An das gefährliche Fettgewebe, das sich im Abdomen etwa an das große Netz (Omentum majus), um die Organe herum und in der Leber ablagert, ist von außen schwierig heranzukommen. Beim Fettabsaugen am Bauch erwischt man hauptsächlich subkutanes Fett. Daher lässt sich allein damit das Risiko für Insulinresistenz und koronare Herzkrankheit nicht senken, wie Forscher um Professor Dr. Samuel Klein von der Washington University 2004 in einer viel zitierten Studie im »New England Journal of Medicine« zeigten (doi: 10 1056/NEJMoa033179).
Taille plus Triglyceride
Der Taillenumfang wird allgemein als besser geeignet zur Abschätzung der gesundheitsgefährdenden Adipositas betrachtet als der BMI, doch kann auch er nicht zwischen Risikofettgewebe und Subkutanfett unterscheiden. »Vor allem im jüngeren Alter ist der Taillenumfang ein Parameter für die Gesamtfettmasse und nicht für das viszerale Fettgewebe«, sagte Bosy-Westphal. Je älter man werde, desto mehr verberge sich hinter dem Taillenumfang auch viszerales Fett.
Als Faustregel gilt, dass Männer an der Taille nicht dicker als 94 cm sein sollten, Frauen nicht dicker als 80 cm. Um Menschen mit viel Viszeralfett ausfindig zu machen, sollten neben dem Taillenumfang auch die Blutfette bestimmt werden, empfahl die Ernährungswissenschaftlerin. »In der Regel hat nur jemand mit viel viszeralem Fettgewebe auch erhöhte Triglyceridspiegel.« /
Annette Mende studierte Pharmazie in Bonn und erhielt 2002 die Approbation als Apothekerin. Sie arbeitete mehrere Jahre in Krankenhaus- und verschiedenen öffentlichen Apotheken in Schweden und Deutschland. Nach Volontariat bei der Springer-Medizin-Verlagsgruppe und Tätigkeit als Redakteurin im Newsroom der Ärzte Zeitung wechselte sie 2011 in das Berliner Büro der Pharmazeutischen Zeitung.
E-Mail: mende(at)govi.de
