Bei Kopfläusen frühzeitig und konsequent handeln |
 | 11.05.2007 14:16 Uhr |
Bei Kopfläusen frühzeitig und konsequent handeln
Von Eric Martin
Der Erfolg oder Misserfolg der Therapie von Kopfläusen wird durch die korrekte Anwendung der antiparasitären Mittel sowie das konsequente Auskämmen der Nissen und die sorgfältige Nachkontrolle bestimmt.
Die Information und Beratung in der Apotheke muss folglich nicht nur auf die sachgerechte Durchführung der Therapie hinzielen. Wichtig ist es gleichermaßen, die Infektionskette durch offensive Aufklärung über die Natur der Erkrankung zu durchbrechen und Betroffene sowie Multiplikatoren in Schulen und Kindergärten zu einer angemessenen Abklärung von Verdachtsfällen zu motivieren.
Trotz der Verfügbarkeit wirksamer Pedikulozide, also speziell gegen Läuse gerichtete Insektizide, spielt keine Ektoparasitose in Deutschland heute eine so herausragende Rolle wie der Befall mit Kopfläusen. Dies kann nur zum Teil mit der leichten Übertragbarkeit der Kopfläuse gerade im Kindesalter erklärt werden.
Es sind gesellschaftliche Vorurteile, die einen nüchternen und angemessenen Umgang mit der Erkrankung erschweren, wenn nicht gar oft unmöglich machen. Völlig unberechtigt wird ein Kopflausbefall häufig als Indikator für Hygienedefizite angesehen.
Schon der Verdacht einer Infestation, also Besiedelung mit Kopfläusen als Parasiten, die sich nicht im Wirtsorganismus vermehren, wirkt oft sozial stigmatisierend. Das führt dazu, dass tatsächliche oder auch nur vermutete Fälle vielfach verschwiegen werden. Indexfälle werden häufig nicht publik. Folglich unterbleibt auch eine methodische Nachsuche im familiären beziehungsweise sozialen Umfeld. Statt ärztlicher Abklärung dominiert eine oft planlose Selbstmedikation. Auf diese Weise kann ein Läusebefall in Kindergärten und Schulen monatelang rezidivierend auftreten.
Die Apotheke ist in diesem Zusammenhang der erste und meist auch der einzige Ansprechpartner. Daraus erwächst eine große Verantwortung und eine doppelte Aufgabe: Zum einen Aufklärung über die Erkrankung, zum anderen Motivation zur korrekten und konsequenten Durchführung der Behandlung sowie zu einem offenen und entkrampften Umgang mit diesem Thema.
Biologie und Ökologie
Drei blutsaugende Läusearten haben humanpathogene Bedeutung: Filz- oder Schamläuse (Phthirus pubis) sind die mit 1 bis 1,2 mm kleinste Läuseart. Sie parasitieren in der Schambehaarung und werden durch Geschlechtsverkehr oder durch engen Körperkontakt übertragen.
Kopf- und Kleiderläuse sind Unterarten derselben Spezies, die experimentell zwar noch miteinander gekreuzt werden können, aber räumlich isoliert vorkommen.
Kleiderläuse (Pediculus humanus corporis) werden mit 3 bis 4,5 mm etwas größer und parasitieren an der dem Körper zugewandten Innenseite der Kleidung. Die Übertragung erfolgt durch gemeinsam benutzte Bettwäsche oder durch den Austausch von Kleidungsstücken. Nur Kleiderläuse sind relevante Vektoren von Infektionskrankheiten wie Fleckfieber (Erreger: Rickettsia prowazekii), Läuse-Rückfallfieber (Erreger: Borrelia recurrentis) oder Wolhynisches Fieber (Erreger: Rochalimaea quintana).
Kopfläuse (Pediculus humanus capitis) werden demgegenüber nur 2 bis 3,5 mm groß und parasitieren im Bereich des Capillitiums.
Im Gegensatz zum Kopflausbefall ist eine Infestation mit Filz- oder Kleiderläusen eindeutig mit mangelhafter Hygiene korreliert. Diese beiden Parasiten spielen daher heute in westlichen Industrienationen keine große Rolle mehr.
Lebenszyklus der Parasiten
Die Entwicklung der Kopfläuse führt vom Ei- über das Larven- beziehungsweise Nymphenstadium und dreimalige Häutung zu geschlechtsreifen, adulten Läusen und dauert je nach Umgebungstemperatur zwischen zwei und vier Wochen. Adulte Läuse leben circa 15 (Männchen) beziehungsweise 30 bis 40 Tage (Weibchen).
Eine wirksame Behandlung und eine effiziente Prophylaxe sind nicht ohne Kenntnisse der Biologie und Ökologie der Parasiten möglich. Wichtig zu wissen ist: Läuse sind Klammergreifer, sprich: sie können sich mit Hilfe ihrer Klammerbeine sehr effektiv im Haar verankern. Dabei wirkt eine tarsale Klaue im Zusammenspiel mit einem korrespondierenden Fortsatz am benachbarten Glied der Extremitäten wie eine Öse, in die die Haare gleichsam eingefädelt werden. Alleiniges Waschen der Haare ist wirkungslos.
Läuse saugen mit Hilfe ihrer stechend-saugenden, im Mundkegel versenkbaren Mundwerkzeuge Blut. Ihr Speichel wirkt lokalanästhetisch und enthält potente Allergene. Daher kann es nach Sensibilisierung zu einem intensiven Juckreiz der Haut des Wirtes kommen. Die Schmarotzer sind auf regelmäßige, drei- bis fünfmal tägliche Blutmahlzeiten angewiesen. Hungerzeiten werden nur kurzfristig toleriert. Ohne Blutmahlzeit überleben Kopfläuse je nach Temperatur nur Stunden bis maximal wenige Tage. Sie verhungern beziehungsweise verlieren sehr rasch ihre Vermehrungsfähigkeit.
Anders als bei Kleiderläusen ist Aushungern bei Kopfläusen unmöglich. Lediglich für die Übertragung von Läusen relevante Gegenstände und Kleidungsstücke können durch Quarantäne, also mehrtägige Isolierung in Plastiksäcken entwest werden. Dabei sollte die Aufbewahrung bei möglichst hohen Temperaturen erfolgen.
Sowohl niedrige als auch hohe Temperaturen können die Parasiten schädigen. Läuse sind als Wärme- beziehungsweise Kälteflüchter an ein Temperaturoptimum von circa 28 bis 32°C adaptiert. Sehr hohe Temperaturen schädigen die Parasiten durch Austrocknung. Niedrige Temperaturen unterbrechen den Lebenszyklus. So ist unter 22°C kein Schlüpfen von Larven, unter 12°C keine Eiablage mehr möglich.
Extremtemperaturen schädigen nicht nur Läuse, Larven und Nissen, sondern theoretisch auch den Wirt. Einige hin und wieder angewandte Methoden wie zum Beispiel die Louse-Buster-Methode, bei der die Läuse 30 bis 35 Minuten mit 60°C heißer, trockener Luft behandelt werden, sind zudem apparativ aufwendig und ohne therapeutische Relevanz.
Als ungeflügelte Parasiten erreichen Läuse einen neuen Wirt durch rasches Überkrabbeln. Während Larven und Nymphen kopfhautresident sind, bewegen sich adulte Läuse nach der Blutmahlzeit am Haar Richtung Haarspitze, um hier auf neue Wirte zu lauern.
Für eine erfolgreiche direkte Übertragung ist ein mehr als nur beiläufiger Haut- beziehungsweise Haarkontakt erforderlich. Folglich ist das Meiden eines engen Körperkontakts die wichtigste Schutzmaßnahme.
Hohe Widerstandskraft
Die Relevanz einer indirekten Übertragung über Gegenstände wie zum Beispiel Mützen, Schals, Kragen, Kämme, Bürsten oder Bettwäsche ist umstritten. Für die Parasiten ist sie im Hinblick auf die begrenzte wirtsferne Überlebenszeit riskant. Folglich sollte auch bei Entwesungsmaßnahmen selektiv vorgegangen werden. Eine Übertragung verläuft abortiv, wenn nur Männchen oder einzelne, nicht befruchtete Weibchen übergehen.
Die hohe Produktivität der Weibchen macht es erforderlich, dass rasch gehandelt und genau nachgesucht wird: Befruchtete Weibchen legen lebenslang etwa drei bis fünf Eier täglich. Auch wenn auf diese Weise theoretisch rasch große Populationen entstehen können, weisen Patienten meist nur geringe Parasitenzahlen auf (< 10). Ein frischer Befall wird daher nicht nur wegen der fehlenden Symptome in der Latenzphase leicht übersehen.
Als Nissen werden sowohl fertile, das heißt noch ungeschlüpfte Eier von dunkelbrauner Farbe, als auch die nach dem Schlüpfen zurückbleibenden, weißlich durchscheinenden Eihüllen bezeichnet. Die Eikapsel ist mit einem als Operculum bezeichneten Deckel verschlossen, in dem sich Atemöffnungen, so genannte Aeropylen, befinden. Der Deckel der Eikapsel wird beim Schlüpfen der Larven abgestossen. Die Chitinhülle mit intaktem Deckel verleiht den Läuseeiern eine hohe Widerstandskraft gegenüber Umwelteinflüssen und Insektiziden.
Die Eier werden von Läusen im Bereich des Haarbodens im spitzen Winkel an die Haare angeklebt und wandern durch das Haarwachstum scheinbar von der Kopfhaut weg. Sie haften aufgrund des wasserunlöslichen Klebesekrets sehr fest am Haar und unterscheiden sich dadurch von Kopfschuppen oder Shampoo-Resten. Nissen können weder durch Auswaschen noch durch herkömmliche Kämme entfernt werden. Hierzu sind spezielle Nissenkämme und ein planmäßiges Durchmustern der Haare erforderlich.
Larven schlüpfen nach circa acht Tagen. Im Hinblick auf die fragliche Ovizidie sollte die Behandlung mit einem Pedikulozid daher in Übereinstimmung mit den Empfehlungen des Umweltbundesamtes grundsätzlich nach circa acht bis zehn Tagen wiederholt werden.
Läuse atmen über Atemöffnungen (Stigmata), die lateral am Thorax- beziehungsweise Abdominalsegment lokalisiert sind. Auch die Sauerstoffversorgung des Embryos beziehungsweise der ungeschlüpften Larve in der Nisse erfolgt über Atemöffnungen im Operculum der Nisse. Läuse können theoretisch über ein Verstopfen der Atemöffnungen durch hochviskose Flüssigkeiten wie pflanzliche Öle oder Polydimethylsiloxan (Dimeticon) erstickt werden. Entscheidend für den Erfolg der Maßnahme ist dabei eine genügend lange Einwirkungszeit und eine mechanische Entfernung der Parasiten durch Auskämmen.
Krankheitsbild und Symptomatik
Durch die bei Befall mit dem Läusespeichel inokulierten Allergene kommt es erst nach erfolgter Sensibilisierung zu einem mehr oder weniger intensiven Juckreiz an der Haut des Wirtes. Die Latenzphase bis zum Auftreten der ersten Symptome beträgt bei Erstkontakt vier bis sechs Wochen, im Falle einer Reinfestation wegen der bereits früher erfolgten Allergisierung nur wenige Tage.
Die Latenzphase ist für die Infektionskette von zentraler Bedeutung, da bei weitgehender Symptomfreiheit Ansteckungsgefahr besteht. Die Ausbreitung eines Kopflausbefalls kann daher auch nur dann eingedämmt werden, wenn nach jedem Indexfall alle Kontaktpersonen in der Familie, im Kindergarten und in der Schule systematisch und sorgfältig gescreent werden.
Ob Juckreiz oder makulo-papulöser Ausschlag: Das Krankheitsbild wird nach erfolgter Sensibilisierung primär durch die allergischen Hautreaktionen, bei länger bestehendem Befall durch sekundäre Hautreaktionen wie Kratzexkoriationen, Ekzeme sowie durch ein Verkleben und Verfilzen der Haare im Rahmen nässender Hautläsionen (»Weichselzopf«) bestimmt.
Nissenkämme und Auskämmhilfen dienen als Hilfsmittel zur Diagnosestellung sowie zur unterstützenden Behandlung eines Kopflausbefalls, indem Läuse aller Stadien einschließlich der Läuseeier ausgekämmt werden. Nissenkämme müssen stabile, möglichst eng stehende Zinken (< 0,2 mm) vorzugsweise aus Metall aufweisen. Herkömmliche Kämme eignen sich allenfalls zum vorherigen Entwirren der Haare.
Als Auskämmhilfen werden verdünnte Säuren (50 ml Essig/Liter Wasser) oder Laugen (10 bis 15 g Natron/Liter Wasser) eingesetzt. Während Säuren adstringierend wirken, lässt Natron die Haare quellen. In beiden Fällen wird die Kämmbarkeit des Haares verbessert, ohne dass durch die Hilfsmittel das Klebesekret der Nissen aufgelöst wird.
Kratzläsionen stellen nicht nur ein Risiko für bakterielle Sekundärinfektionen durch Staphylokokken oder Streptokokken (Impetigo, regionale Lymphadenitis) dar. Sie schädigen darüber hinaus die Barrierefunktion der Haut, wodurch Pedikulozide und Wasch- beziehungsweise Pflegemittel schlechter toleriert werden. Zusätzlich steigt das Risiko einer resorptiven Toxizität der Insektizide. Beide Aspekte unterstreichen nachdrücklich die Notwendigkeit einer möglichst frühzeitigen Intervention.
Problematischer Nachweis
Ein Nachweis eines Kopflausbefalls auf der Basis der Hautreaktionen ist problematisch. Da der Juckreiz nicht nur stark psychisch getönt ist, sondern zumeist erst Wochen nach Infestation und eingetretener Sensibilisierung auftritt, erfolgt ein derartiger Nachweis auch eindeutig zu spät.
Indexfälle sind zumeist Zufallsbefunde, das heißt, es werden beim Kämmen einzelne Läuse oder Nissen festgestellt. Umso wichtiger ist es dann, das Capillitium aller Kontaktpersonen zum Ausschluss einer Infestation beziehungsweise zur Diagnosestellung sofort und planmäßig zu durchmustern. Keinesfalls darf hier zugewartet werden, bis sich ein Kopflausbefall durch Hautreaktionen bemerkbar macht.
Läuse und fertile Nissen sind bei dunklem Haar schwer zu erkennen und oft auch schwer von Schuppen zu unterscheiden. Im Hinblick auf die zumeist geringen Parasitenzahlen (< 10/Patient) und die im Frühstadium einer Infestation oft noch fehlenden Nissen ist es daher essentiell, das komplette Haar Strähne für Strähne bei guter Beleuchtung mit einem Nissenkamm und möglichst unter Zuhilfenahme einer Lupe zu inspizieren. Vorsicht ist geboten, da Übertragungsgefahr besteht.
Folgende Untersuchungsbefunde sind möglich:
Der Nachweis lebender Läuse, Larven und/oder Nissen im Abstand von maximal einem Zentimeter von der Kopfhaut weist auf eine behandlungsbedürftige Pedikulose hin.
Werden keine lebenden Läuse, Larven und/oder Nissen nachgewiesen oder aber nur Nissen im Abstand von mehr als einem Zentimeter von der Kopfhaut, liegt eine »durchgemachte«, nicht mehr behandlungsbedürftige Pedikulose vor. Berücksichtigt man die Geschwindigkeit des Haarwachstums (0.3 bis 0.4 mm/Tag) und die Zeit bis zum Schlüpfen der Larven (maximal 8 bis 14 Tage), gelten weißliche Nissen mit fehlendem Operculum beziehungsweise dunkle Nissen mit intaktem Operculum bei einem Abstand von mehr als 1 cm zur Kopfhaut als geschlüpft beziehungsweise abgestorben.
Therapie und Prophylaxe
Läuse leben als stationäre Parasiten auf dem Wirt. Primäres Therapieziel ist folglich die Eradikation der Parasiten, während prophylaktische Maßnahmen oder Maßnahmen zur Sanierung der Umgebung anders als bei temporären Parasiten wie Flöhen, Zecken, Wanzen und Stechmücken nur eine untergeordnete Rolle spielen.
Bei den Anforderungen an Pedikulozide klaffen Wunsch und Wirklichkeit auseinander. So sollte ein optimales Pedikulozid bei minimaler Toxizität für Warmblütler selektiv die Parasiten schädigen und möglichst bereits bei Einmalanwendung und auch ohne unterstützende, nicht medikamentöse Maßnahmen wirken. Diese Maximalforderungen werden derzeit von keinem Wirkstoff und keiner Zubereitung erfüllt.
Bei der Beurteilung der Verträglichkeit beziehungsweise Toxizität pedikulozider Präparate reicht es nicht aus, Wirkstoffcharakteristika wie LD50-Werte miteinander zu vergleichen. Auch das toxikologische Profil enthaltener Hilfsstoffe, wie etwa Piperonylbutoxid, Chlorocresol oder Diethylenglykol, muss berücksichtigt werden. Unzweckmäßige Darreichungsformen wie Aerosole begünstigen eine Umgebungskontamination und eine unerwünschte inhalative Aufnahme.
Das Ausmaß einer unerwünschten systemischen Verfügbarkeit der Pedikulozide hängt weiterhin vom Patientenalter und der Barrierefunktion der Haut ab. Auch wenn die perkutanen Resorptionsraten der verschiedenen Wirkstoffe nicht systematisch untersucht wurden und je nach Patientenalter (Kinder > Erwachsene) erheblich schwanken können, gibt es relevante Unterschiede. So wird die im Vergleich zu Pyrethrum-Extrakt bessere Verträglichkeit von Permethrin auf die mit 0.35 Prozent sehr niedrige Resorptionsrate aus verschiedenen Vehikeln zurückgeführt. Bei länger bestehendem Befall kann darüber hinaus die Barrierefunktion der Haut durch Kratzeffekte erheblich eingeschränkt sein, was zu einer Steigerung der resorptiven Toxizität führt.
Schließlich wird die Verträglichkeit auch durch die Anwendungsfrequenz und mögliche Anwendungsfehler beeinflusst. Die Anwendungsdauer kann im Einzelfall zu lang oder zu kurz sein. Führt ein nicht sachgerechter Gebrauch zum Therapieversagen, muss die Behandlung unnötig oft wiederholt werden. Die wichtigsten, die Verträglichkeit beeinflussenden Anwendungsfehler sind Schleimhautkontakt, Inhalation oder Ingestion der Wirkstoffe sowie ein Versagen der Therapie durch Vorbehandlung des Haares mit Pflegespülungen.
Nur ein Wirkstoff, der zuverlässig alle Entwicklungsstadien der Laus (Nissen, Larven, Adulte) abtötet, kann bei Einmalanwendung wirken. Dies ist für eine Reihe von Wirkstoffen in vitro, nicht aber durch kontrollierte klinische Studien belegt. Insbesondere die Ovizidie ist nicht schlüssig dokumentiert. Neurotoxische Wirkstoffe wie Pyrethrum-Extrakt, Allethrin oder Permethrin wirken frühestens ab dem vierten Tag der Embryonalentwicklung. Darüber hinaus ist der Embryo nicht auf eine kontinuierliche Sauerstoffversorgung angewiesen, was die ovizide Wirksamkeit erstickender Mittel in Frage stellt.
Wegen der immanenten Risiken jeder Pedikulozid-Anwendung müssen die Grenzen einer Selbstmedikation streng beachtet werden: Bei Läusebefall
in der Schwangerschaft und Stillzeit,
bei Kindern unter drei Jahren,
bei intensivem Befall beziehungsweise
bei stark aufgekratzter, infizierter oder entzündeter Haut
sollte keine Selbstmedikation betrieben werden. In diesen Fällen sollte stets an den Arzt verwiesen werden.
Eine Einmalanwendung kann somit zwar theoretisch bei einem frischen und begrenzten Befall ausreichend sein. Im Regelfall sollte die Anwendung jedoch nach den Empfehlungen des Umweltbundesamtes grundsätzlich mindestens einmal wiederholt werden.
Weder ein alleiniges Auskämmen noch eine ausschließliche Anwendung von Insektiziden führt Studien gemäß zu befriedigenden Heilungsraten. Es wird daher stets die Kombination beider Methoden empfohlen.
Präparateauswahl
Auch wenn es ein optimales Pedikulozid also nicht gibt, steht eine Reihe wirksamer und bei korrektem Gebrauch auch unbedenklicher Präparate zur Verfügung (Tabelle; siehe Kasten). Die wichtigsten Wirkstoffgruppen sind neurotoxisch wirkende Pedikulozide wie Pyrethrum-Extrakte und Pyrethroide sowie physikalisch wirkende, sprich: erstickende Pedikulozide wie Dimeticon und pflanzliche Öle.
Dieser Inhalt steht aus rechtlichen Gründen nicht mehr zur Verfügung.
Eine Zwischenstellung nehmen Kokosölderivate ein. Natives Kokosöl wirkt erstickend, enthält aber auch kurzkettige Fettsäuren mit insektizider Wirkung.
Neurotoxisch wirkende Pedikulozide
Pyrethrum-Extrakte werden aus den Blütenkörbchen von Tanacetum cinerariifolium gewonnen und sollten auf den Gehalt an Pyrethrinen eingestellt sein. Pyrethrine sind Ester der Monoterpensäuren (+)-trans-Chrysanthemumsäure (Pyrethrine I) beziehungsweise (+)-trans-Pyrethrinsäure (Pyrethrine II). Native Pyrethrine werden rasch durch Licht oder Sauerstoff, in vivo auch durch parasitäre Cytochrome inaktiviert und müssen daher durch den Zusatz von Antioxidantien wie Piperonylbutoxid stabilisiert werden.
Ein eingestellter Pyrethrum-Extrakt ist als zugelassenes Arzneimittel unter der Bezeichnung Goldgeist forte® im Handel. Neben dem Wirkstoff sind als Hilfsstoffe Piperonylbutoxid, das Antiseptikum Chlorocresol sowie Diethylenglykol enthalten. Eingestellte Pyrethrum-Extrakte zeigen eine gute pedikulozide Wirkung und sind laut Umweltbundesamt gegen alle Stadien wirksam. Es liegen keine kontrollierten klinischen Studien zur Wirksamkeit vor. Unter Anwendung können allergische Reaktionen (Kontaktdermatitis) auftreten. Wegen der erhöhten Resorption von Pyrethrum und Piperonylbutoxid ist bei stark vorgeschädigter Haut Vorsicht geboten.
Die enthaltenen Hilfsstoffe sind in toxikologischer Hinsicht nicht indifferent, bei bestimmungsgemäßem Gebrauch aber ohne relevante Risiken. Die Zubereitung ist brennbar. Der eingestellte Pyrethrum-Extrakt steht auf der Entwesungsliste des Umweltbundesamtes und weist ein geringes Risiko einer Resistenzentwicklung auf.
Die von den Pyrethrinen abgeleiteten synthetischen Pyrethroide (zum Beispiel Allethrin, Permethrin, Cypermethrin, Phenothrin) weisen eine zumeist höhere Stabilität auf. Allethrin (Jacutin Spray®) muss noch mit Piperonylbutoxid stabilisiert werden. Es zeigt eine vergleichbar gute pedikulozide Wirkung, wobei es auf Adulte und Larven besser wirkt als auf Nissen. Kontrollierte klinische Studien liegen nicht vor.
Im Hinblick auf das Risiko einer Umgebungskontamination und einer Aerosolinhalation ist Allethrin bei Asthma bronchiale und bei anderen bronchopulmonalen Erkrankungen kontraindiziert. Es besteht die Gefahr einer pulmonalen Sensibilisierung mit Ödemen, Hustenreiz und Broncho\-spasmus. Die Sprayzubereitung ist brennbar. Auch Allethrin wird vom Umweltbundesamt als Entwesungsmittel gelistet. Im Hinblick auf die unzweckmäßige Darreichungsform und die damit verbundenen Risiken ist Allethrin jedoch als Mittel der ferneren Wahl einzustufen.
Permethrin (Infecto Pedicul®) ist photostabiler als Pyrethrum oder andere Pyrethroide. Es ist gut pedikulozid wirksam gegen Adulte und Larven. Eine ovizide Wirkung ist dagegen nicht sicher belegt und vermutlich mit der hohen Remanenz auf dem Haar zu erklären. Bei Beachtung der Anwendungsvorschriften werden zum Teil auch noch nachschlüpfende Larven erfasst. Die lange Wirkdauer erhöht das Risiko einer Resistenzentwicklung.
Zu Permethrin liegen keine kontrollierten klinischen Studien, aber zwei multizentrische Anwendungsbeobachtungen vor, wobei die Heilungsraten bei Einmalanwendung bei 94 Prozent, bei zweimaliger Anwendung bei bis zu 98 Prozent lagen. An unerwünschten Arzneimittelwirkungen kann es in erster Linie zu örtlichen Reizwirkungen wie Juckreiz, Brennen, Rötung oder Parästhesien kommen. Ein Augen- oder Schleimhautkontakt muss daher sorgfältig vermieden werden.
Permethrin ruft selten Übelkeit, Kopfschmerzen oder Krämpfe hervor. Wegen der deutlich geringeren Resorptionsrate ist es weniger toxisch als Pyrethrum. Auch Permethrin ist auf der Entwesungsmittelliste des Umweltbundesamtes gelistet. Im Hinblick auf die unsichere Ovizidie und das Risiko einer Resistenzentwicklung sollte die Anwendung grundsätzlich nach acht bis zehn Tagen wiederholt werden.
Alle übrigen neurotoxisch-wirkenden Pedikulozide spielen in Deutschland keine oder nur eine ausgeprägte Reserverolle. Chlorierte Kohlenwasserstoffe wie das rezeptpflichtige Lindan (Jacutin® Gel/Emulsion) gelten als karzinogen und sind daher nur noch auf der Basis befristeter Ausnahmeregelungen bis Ende 2007 im Handel. Lindan ist unter anderem in der Schwangerschaft und Stillzeit, im Säuglingsalter sowie bei Krampfanamnese kontrainidiziert. Auch bei korrekter Anwendung kann es zu Kopfschmerzen und ausgeprägteren Zeichen von Neurotoxizität, sprich: Parästhesien, Krampfanfällen et cetera kommen. Lindan weist ein mit Organophosphaten vergleichbares Risiko einer Resistenzentwicklung auf. Bei der Behandlung eines Kopflausbefalls ist es absolutes Reservemittel, das unter ärztlicher Aufsicht eingesetzt werden muss.
Bei Läusebefall dürfen Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen, Kindergärten, Kinderhorte, Schwimmbäder et cetera solange nicht besucht werden, bis von den Betroffenen keine Übertragungsgefahr mehr ausgeht. Erziehungsberechtigte sind verpflichtet, einen Kopflausbefall unverzüglich in der Gemeinschaftseinrichtung zu melden (§ 34 InfektionsschutzG). Gemeinschaftseinrichtungen dürfen erst am Folgetag einer korrekt durchgeführten pedikuloziden Behandlung wieder besucht werden. Bei einem Erstbefall reicht hierzu eine schriftliche Bestätigung der Erziehungsberechtigten. Bei wiederholtem Befall ist dagegen eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung oder eine Bescheinigung des Behandlungserfolges durch das Gesundheitsamt vorzulegen.
Weder Organophosphate und irreversible Acetylcholinesterase-Inhibitoren wie Fenthion (Tiguvon® ad us.vet.), Dichlorvos (Atgard® ad us. vet.) und Malathion (Derbac® M ad us. vet., Prioderm®) noch Carbamate, also reversible Acetylcholinesterase-Hemmstoffe wie Carbaril (Carbyl® ad.us.vet., Mycodex® ad us. vet.) oder Propoxur (Bolfo® ad us.vet.) spielen in Deutschland in der Humantherapie eine Rolle.
Kokosöl, Dimeticon & Co.
Ob die erstickende Wirkung nativen Kokosöls auch bei Kokosöl-haltigen Zubereitungen (Aesculo® Gel, mit Ylang-Ylang- und Anisöl in Paranix® Spray) oder bei Kokosölderivaten (Mosquito® Läuse-Shampoo) zum Tragen kommt, ist nicht belegt. Kokosöl enthält kurzkettige Fettsäuren mit insektizider Wirkung (Hexan- und Octansäure), Kokosölderivate wie Cocamidopropylbetain wirken aufgrund ihrer Grenzflächenaktivität. Zu den als Medizinprodukt zugelassenen Präparaten liegen lediglich methodisch unbefriedigende (Paranix®, Aesculo® Gel) beziehungsweise keine kontrollierten Therapiestudien vor (Mosquito® Shampoo). Mosquito® Shampoo ist auf der Entwesungsliste des Umweltbundesamtes geführt.
Die insektizide Wirkung von Neemöl (Wash Away® Shampoo, mit Lavendel- und Teebaumöl in Niemolind® Lotion) beruht auf dem Gehalt an Azadirachtin, welches als Mitochondrien-Hemmstoff wirkt und zusätzlich die Chitinsynthese stört. Neemöl wirkt schleimhautreizend und weist bei peroraler Aufnahme eine erhebliche Toxizität auf. Zur pedikuloziden Wirkung von Neemöl liegen nur In-vitro-Untersuchungen vor, es steht nicht in der Entwesungsliste des Umweltbundesamtes.
Neben pflanzlichen Ölen wie Olivenöl, die in der Volksheilkunde zur Anwendung kommen, gibt es ein rein physikalisch wirkendes Pedikulozid. Nyda L® Spray enthält ein Gemisch zweier Dimeticone unterschiedlicher Viskosität. Durch den Zusatz eines niederviskosen Dimeticons soll die Lösung leichter in die Stigmata eindringen und diese nach dessen Abdunsten durch die hochviskose Komponente effektiv verschließen. Die Wirksamkeit dieses Therapieprinzips ist bislang noch nicht befriedigend durch Studien belegt. Allerdings sollen weitere Untersuchungen in Kürze publiziert werden.
Zu einem britischen Analogpräparat (Hedrin® Lösung) liegt eine kontrollierte randomisierte Vergleichsstudie mit dem Pyrethroid Phenothrin vor. Bei zweimaliger Anwendung durch geschultes Personal ohne nachfolgendes Auskämmen lagen die Heilungsraten bei 70 beziehungsweise 75 Prozent. Zur Übertragbarkeit dieser Studie wird nicht nur kritisch auf die abweichende Darreichungsform und Dosierung des deutschen Präparates hingewiesen. Läuse sind zudem nicht auf eine kontinuierliche Atmung angewiesen. Sie können die Atemöffnungen aktiv verschließen und eingedrungene Fremdstoffe durch eine Erhöhung des intrathorakalen Drucks aktiv entfernen.
Da die Läuse durch die Anwendung der erstickenden Mittel daher möglicherweise nur vorübergehend immobilisiert werden, ist die genaue Beachtung der Einwirkungszeit und ein nachfolgendes sorgfältiges Auskämmen essentiell. Nyda L® Spray ist als Medizinprodukt ab zwei Jahren zugelassen. Die Zubereitung ist nicht auf der Entwesungsliste des Umweltbundesamtes geführt. Wegen der rein physikalischen Wirkung ist Nyda L® ohne Resistenz- oder Allergierisiko und auch bei unsachgemäßer oder wiederholter Anwendung unbedenklich.
Anwendung gemäß Vorschrift
Das Haar muss stets vollständig mit den pedikuloziden Zubereitungen durchtränkt und die Einwirkungszeit genau beachtet werden. Gerade bei langem und dickem Haar muss daher auf ausreichende Wirkstoffmengen geachtet werden. Um ein Entweichen der Parasiten zu verhindern, sollte mit dem Auftragen zweckmäßigerweise vom Nacken, von den Ohren und Schläfen ausgehend begonnen werden und die Pedikulozide von den Haarspitzen in Richtung Haaransatz aufgetragen werden.
Die Selbstanwendung ist im Hinblick auf die Kontrolle einer gleichmäßigen Benetzung problematisch und bei Kindern wegen des Risikos einer nicht bestimmungsgemäßen Anwendung grundsätzlich abzulehnen. Bei den Darreichungsformen sind Lösungen und Shampoos vorzuziehen. Sprays erhöhen das Risiko einer Umgebungskontamination oder systemischer Nebenwirkungen nach Inhalation.
Der Apotheker, die Apothekerin muss die genaue Anwendung und die erforderliche Dosierung bei der Abgabe erläutern. Er muss im Beratungsgespräch darauf verweisen, dass eine erfolgreiche Behandlung nur durch das zusätzliche Auskämmen mit einem Nissenkamm und in aller Regel auch nur durch eine wiederholte Anwendung des Pedikulozids gewährleistet werden kann. Für die Entwesung von Gegenständen und Textilien sollten im Beratungsgespräch sinnvolle Auswahlkriterien und Methoden (Waschen bei 60°C, einwöchiges Isolieren im Plastikbeutel) genannt werden.
Die Repellentwirkung von Kosmetika, also zum Beispiel von Weidenteer-haltigen Shampoos oder von ätherischen Ölen, ist für Kopfläuse nicht schlüssig belegt. Die vorbeugende Anwendung von Pedikuloziden ist wegen ihrer nennenswerten Toxizität abzulehnen. Gleiches gilt für eine Umgebungsdekontamination mit Insektiziden (Mosquito® Läuse Umgebungsspray), die zudem bei den stationären Parasiten von fraglichem Nutzen ist. Wichtigste Prophylaxemaßnahmen bleiben daher die Meidung eines engen Körperkontaktes und das sofortige, systematische Screenen aller Kontaktpersonen nach Bekanntwerden eines Indexfalls.
Wegen der spärlichen und insgesamt wenig befriedigenden Studienlage fällt es schwer, konkrete Auswahlkriterien für die Therapie eines Lausbefalls zu nennen. Alle fortgeschrittenen Krankheitsbilder sind wegen des deutlich höheren Risikos resorptiver Toxizität an den Arzt zu verweisen. Für eine Behandlung im Frühstadium ohne Störung der Hautbarrierefunktion durch Kratzen und ohne ausgedehnten Befall steht eine Reihe hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Risiken weitgehend gleichwertiger Präparate zur Verfügung.
Eric Martin studierte von 1979 bis 1983 Pharmazie an der Bayerischen-Julius-Maximilians-Universität Würzburg. Nach seiner Promotion 1990 war er von 1991 bis 1996 Mitarbeiter der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld, deren Pächter er seit 1996 ist. Martin ist seit 1999 Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat der Bundesapothekerkammer und seit 2006 Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat der Bayerischen Akademie für Klinische Pharmazie sowie der Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung. Der Autor beziehungsweise Koautor zahlreicher Buch-Beiträge nimmt Lehraufträge an der Julius-Maximilians-Universität, Würzburg, sowie an der Friedrich-Schiller-Universität, Jena, wahr.
Anschrift des Verfassers:
Dr. Eric Martin, Luitpoldstraße 31,
97828 Marktheidenfeld
