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Überversorgung in der Medizin

Weniger ist manchmal mehr

06.05.2015
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Von Maria Pues, Mannheim / Einfach mal nichts machen – das kann auch für behandelnde Ärzte eine gute Option sein. Denn manche Behandlungs- und Diagnostikmethoden werden in Deutschland zu häufig eingesetzt. Um Überversorgung zu vermeiden und Behandlungskosten zu senken, hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) eine Initiative gestartet.

Überflüssiges lassen und gleichzeitig Richtiges und Wichtiges tun – was ebenso einfach wie sinnvoll klingt, gestaltet sich in der Praxis von Diagnostik und Therapie vielfach kompliziert. Die DGIM hat dazu die Kampagne »Gemeinsam klug entscheiden« gestartet. Sie folgt dem US-amerikanischen Vorbild »Choosing wisely«, das seit 2012 fragwürdige bis wirkungslose ärztliche Leistungen auflistet, und war eines der zentralen Themen der diesjährigen DGIM-Jahrestagung in Mannheim.

Um eine entsprechende Liste für Deutschland zu erstellen, hat die DGIM alle elf internistischen Schwerpunktgesellschaften beauftragt, je fünf Untersuchungsmethoden oder Therapien zu benennen, die in einer bestimmten Situation nicht erforderlich oder gar schädlich sind und damit unterbleiben können.

 

Außerdem sollen sie bis Ende des Jahres fünf Maßnahmen nennen, die für die Patienten sinnvoll wären und dennoch nicht durchgeführt werden. Die ersten Listen liegen bereits vor, so aus den Bereichen Kardiologie, Onkologie, Infektiologie und Gastro­enterologie.

 

So führte der Kardiologe Professor Dr. Gerd Hasenfuß von der Universitätsmedizin Göttingen aus, dass in kaum einem Land so viele Stents gesetzt werden wie in Deutschland. Doch nicht jede koronare Verengung müsse mit einem Stent versorgt werden. Dies sei nur angebracht, wenn sie auch mit einer Durchblutungsstörung einhergehe. Einer Untersuchung zufolge profitierten Patienten mit Stenose, aber ohne Anzeichen einer Ischämie eher von einem Unterlassen als von einer Therapie. Hasenfuß nannte auch Beispiele für Sinnvolles, das bisher zu sehr vernachlässigt wurde. So werde bei Patienten mit systolischer oder diastolischer Herzinsuffizienz die einzige Klasse-1A-Leitlinienempfehlung, also mit nachgewiesener Wirksamkeit zu selten umgesetzt: Patienten zu einem Ausdauertraining zu raten.

 

Als klar überflüssige Maßnahme aus dem Bereich der Infektiologie nannte Professor Dr. Gerd Fätkenheuer von der Universitätsklinik Köln den Einsatz von Antibiotika bei akuter Bronchitis. »Eine akute Bronchitis dauert mit Antibiotikum zwei Wochen und ohne 14 Tage«, sagte der Infektiologe. Der Grund ist lange bekannt: Die meisten Infektionen dieser Art sind viral bedingt und Antibiotika naturgemäß wirkungslos. Weniger bekannt ist, dass ein gefärbtes Sputum kein Hinweis auf einen bakteriellen Infekt darstellt. Einer US-amerikanischen Studie zufolge, die im vergangenen Jahr im Fachblatt »JAMA« veröffentlicht wurde, erfolgte zwischen 1996 und 2010 die Verordnung von Antibiotika in 60 bis 80 Prozent der Fälle wegen einer Bronchitis (DOI: 10.1001/jama.2013.286141). Fätkenheuer: »Ich habe selten eine so frustrierte Diskussion der Autoren gelesen wie zu dieser Studie.« Auch er nannte einen Aspekt, der in der Praxis zu selten zur Anwendung kommt: die Impfung speziell von Erwachsenen. Vor allem gegen Influenza und Pneumokokken werde zu selten geimpft, obwohl dadurch viele Atemwegsinfektionen verhindert werden können.

 

Engmaschige Nachkontrollen von Patienten mit bestimmten Lymphomen mittels Computertomografie über Jahre hinweg nannte Professor Dr. Michael Hallek, ebenfalls von der Universitätsklinik Köln, als mögliche Überversorgung. »60 bis 90 Prozent der Erkrankungen rezidivieren mit klinischen Symptomen in einem engen Zeitfenster.« Häufige Kontrollen verkürzten dabei nicht den Zeitraum bis zur Diagnose und brächten den Patienten keinen Vorteil. »Wir haben daher bei uns die Nachsorge per Bildgebung bereits reduziert.« Zu selten kämen hingegen Gentests bei Krebstherapien zum Einsatz, die nur bei bestimmten Mutationen wirken. Sie können den Patienten wirkungslose Therapien und dem Gesundheitssystem Kosten für die meist teuren Therapien ersparen.

 

Keine PPI-Dauertherapie

 

Den Einsatz von Protonenpumpenhemmern (PPI) kritisch zu prüfen, dazu mahnte Professor Dr. Hans-Michael Steffen vom Zentrum Innere Medizin der Universität Köln. Die Verordnungshäufigkeit von PPI habe sich von 2001 bis 2012 versiebenfacht. Eine klare Indikation bestehe in der Therapie der Refluxkrankheit oder in der Helicobacter-pylori-Eradikation, nicht hingegen in der Behandlung einer nicht ulzerösen Dyspepsie. Letztere könne aufgrund eines Säure-Rebounds in eine Dauertherapie münden, warnte er. Kritisch betrachtete er auch die Empfehlung für einen PPI im Entlassbrief. Diese sei häufig der erste Schritt in eine unnötige Dauertherapie.

 

Warum aber hat es vor allem das Nicht-Tun so schwer in der täglichen Praxis? Dafür gibt es verschiedene Gründe, die auf einer Pressekonferenz erörtert wurden. So betonten das Medizinstudium und Therapieleitlinien vor allem, was man tun kann, und nicht, worauf man verzichten könne. Vor allem unerfahrene Mediziner veranlassten oft lieber eine Untersuchung mehr, »um sicherzugehen«. Aber auch Erfahrung kann sich als Pferdefuß erweisen. So werden manche eingeübten Methoden unhinterfragt weiter angewandt, auch wenn die Forschung deren Nutzen inzwischen anzweifelt.

 

Ein weiterer möglicher Grund sind fordernd auftretende Patienten. Aus Zeitmangel werde ihren Erwartungen dann entsprochen. Eine Untersuchung oder Behandlung nicht durchzuführen, muss dem Patienten gründlich erklärt werden, damit dieser die Entscheidung nicht als Sparmaßnahme empfindet. So begreift sich die Initiative nicht als Kampagne zum Sparen, auch wenn dieser Effekt nicht unerwünscht ist. Gewünscht ist außerdem ausdrücklich die Beteiligung der Patienten im Entscheidungsprozess.

 

Falsche Anreize

 

Nicht zuletzt weisen finanzielle Argumente eher den Weg in das Tun als in das Nicht-Tun, da Letzteres nicht oder kaum vergütet wird. Nicht-Tun ist dabei aber nicht gleichbedeutend mit Nichtstun, denn ihm gehen Gespräche, Nachdenken und Entscheidungen voraus. Sie sollen zukünftig wieder mehr im Vordergrund stehen. Hallek: »Man muss viel wissen, um etwas nicht zu tun.« /

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