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Allergien

Hyposensibilisierung als Therapie

06.05.2008
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Allergien

Hyposensibilisierung als Therapie

Von Holger Hänßle und Thomas Fuchs

 

Die spezifische Immuntherapie dient als Behandlungsprinzip bei Immunglobulin-E-vermittelten allergischen Reaktionen. Sie ist auch bekannt als Hyposensibilisierung, Desensibilisierung oder Allergie-Impfung. Studien belegen die Wirksamkeit bei der allergischen Rhinokonjunktivitis, dem exogenen allergischen Asthma bronchiale sowie Allergien auf Insektengifte.

 

Meist erfolgt die spezifische Immuntherapie (SIT) subkutan. Dabei wird ein Allergenextrakt in graduell steigender Dosierung in das Unterhautfettgewebe gespritzt. Mit der Hyposensibilisierung wird eine über die Therapiedauer hinaus anhaltende  Toleranz gegenüber dem krankmachenden Allergen angestrebt. Nach Erreichen einer individuellen Höchstdosis wird die weitere Gabe über einen mindestens dreijährigen Zeitraum kontinuierlich fortgesetzt. So werden Immunglobulin E (IgE)-vermittelte allergische Erkrankungen kausal behandelt. Eine IgE-vermittelte Reaktionsbereitschaft muss daher vor der SIT adäquat diagnostiziert werden, wobei neben dem Hauttest besonders dem nasalen, beziehungsweise konjunktivalen Provokationstest ein hoher Stellenwert zukommt. Eine SIT ist nur dann indiziert, wenn die entsprechenden Allergene nicht gemieden oder ausreichend entfernt werden können. Somit sind bei der Indikationsstellung immer auch alternative Maßnahmen wie Allergenkarenz, Pharmakotherapie und Patientenschulungen zu beachten.

 

Die Bereitschaft des Patienten, eine Compliance für mindestens drei Jahre SIT aufzubringen, ist unbedingt in die Überlegungen einzubeziehen. Sensibilisierungen ohne Symptome sind keine Grundlage für die Durchführung einer SIT. Diagnostik, Indikationsstellung und Auswahl der relevanten Allergene sollen grundsätzlich von einem Facharzt mit der Zusatzweiterbildung Allergologie vorgenommen werden.

 

Die Wirksamkeit der SIT ist bei der allergischen Rhinokonjunktivitis durch zahlreiche placebokontrollierte Doppelblindstudien belegt. In diesen Studien wurde eine mittlere Reduktion der Beschwerden, beziehungsweise des Medikamentenverbrauchs um circa 45 Prozent beschrieben. Die Mehrzahl der Studien untersuchte die Wirksamkeit der SIT bei Pollenallergien. Da rund 30 Prozent der Betroffenen mit Rhinitis und Konjunktivitis im Laufe der jährlichen Expositionen zu Pollenasthmatikern werden, ist eine Frühdiagnostik mit dem Ziel einer möglichst frühzeitigen SIT wichtig. Sie ist in der Lage, diesen Allergieverlauf zu durchbrechen.

 

Geringere Ansprechraten wurden in Studien bei

 

Hausstaubmilbensensibilisierung berichtet. Bei Tierepithelien liegen Nachweise der Wirksamkeit besonders für Katzenepithelien vor. Die Datenlage zur Effektivität der Behandlung von Sensibilisierungen auf Schimmelpilzsporen oder der pollenassoziierten Nahrungsmittelallergien ist eher unzureichend. Vor Aussagen zur Wirksamkeit sollten weitere Studienergebnisse abgewartet werden.

 

IgE-vermittelte Reaktionen manifestieren sich klinisch meist als Multiorganerkrankung. Eine eindeutige Trennung der Symptomatik an den oberen (rhinitische Beschwerden) und unteren Atemwegen (asthmatische Beschwerden) ist klinisch häufig nicht möglich. Der Erfolg einer Hyposensibilisierung hängt in erster Linie vom sensibilisierenden Allergen ab, nicht so sehr vom Manifestationsorgan. Nach langjährigen kontroversen Diskussionen über den Einsatz der SIT beim allergischen Asthma bronchiale wird nun aufgrund zahlreicher Studien eine SIT beim intermittierenden (Schweregrad I) und geringgradig persistierenden allergischen Asthma bronchiale (Schweregrad II) unter strenger Indikationsstellung empfohlen. Zahlreiche Studien konnten belegen, dass vor allem junge Asthmatiker mit gleichzeitig bestehender allergischer Rhinokonjunktivitis und einer Mono- oder Oligosensibilisierung von einer SIT profitieren.

 

Effektiv bei Insektengiftallergie

 

Von einer systemischen Überempfindlichkeitsreaktion nach Insektenstichen, vor allem durch Wespen oder Bienen, sind zwischen 0,8 und 5 Prozent der Bevölkerung betroffen. Fast immer handelt es sich um eine IgE-vermittelte Reaktion mit der Symptomatik einer Soforttypallergie. Auf diesem Gebiet ist die SIT eine hocheffektive Behandlungsmethode und deutlich besser wirksam als bei Inhalationsallergien. Rund 80 bis 100 Prozent der Patienten tolerieren anschließend einen Stich des entsprechenden Insekts ohne systemische Reaktion. Damit kann die SIT in diesem Bereich sogar eine lebensrettende Maßnahme darstellen, allerdings nur bei ausreichend langer Behandlungsdauer. Eine einjährige Therapie reicht in der Regel nicht aus, sondern führt im weiteren Verlauf zu einer raschen Resensibilisierung.

 

Gegenanzeigen beachten

 

Vor einer Entscheidung zur SIT müssen bestimmte Kontraindikationen beachtet werden. Aus Sicherheitsgründen sollte sie nicht während einer Schwangerschaft begonnen werden. Doch ist die Fortsetzung bei lebensbedrohlichen Allergien durch Insektengifte und guter Verträglichkeit ratsam und bei Aeroallergenen möglich. Die für eine SIT gelegentlich propagierte obere Altersgrenze von 50 Jahren ist medizinisch nicht zu halten. Gegen die Durchführung sprechen jedoch gegebenenfalls Erkrankungen, die jenseits des 50. Lebensjahres häufiger auftreten, zum Beispiel Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit einer Betablocker-Medikation.

 

Unabhängig vom Alter profitieren Patienten mit einer irreversiblen asthmatischen Erkrankung (FEV1 < 70 Prozent des Sollwerts) nicht von einer SIT. Vielmehr sind fortgeschrittene Krankheiten der Atemwege einschließlich Emphysem und Cor pulmonale Kontraindikationen für die SIT, ebenso wie Erkrankungen, an denen Autoimmunprozesse beteiligt sind, zum Beispiel Morbus Basedow,  juveniler Typ-I- Diabetes sowie Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises. Andere schwerwiegende Organerkrankungen, beziehungsweise solche mit nicht vollständig geklärter Ätiologie gelten ebenfalls als Kontraindikation (zum Beispiel Malignome, Tuberkulose, chronisch aktive Hepatitiden, Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, Multiple Sklerose). Neben einer medikamentösen Therapie mit Betablockern ist auch eine immunsuppressive Therapie eine Kontraindikation einer spezifischen Immuntherapie.

 

Bei Infekten und Entzündungsprozessen des Reaktionsorgans, besonders bei eitriger Rhinitis, Sinusitis, Bronchitis und/oder Bronchiektasen sind vor einer SIT eine intensive Infektbehandlung und gegebenenfalls auch chirurgische Maßnahmen notwendig. Ein viraler Infekt sollte vollständig abgeklungen sein, bevor der Patient die nächste Injektion einer SIT bekommt. Nicht ausreichende Patientencompliance ist eine weitere Kontraindikation für die SIT. Die Patientencompliance ist in der klinischen Praxis ein wesentlicher Punkt, der besonders im Vorfeld abzuschätzen ist. In diesem Zusammenhang sind auch psychische Verwirrtheitszustände zu nennen.

 

Als relative Kontraindikation gilt die Epilepsie. Unter erfolgreicher antiepileptischer Therapie kann eine Hyposensibilisierung aber erwogen werden. Der Patient ist allerdings besonders sorgfältig auf mögliche Nebenwirkungen zu überwachen.

 

Impfungen gegen virale/bakterielle Krankheitserreger können während einer SIT vorgenommen werden, jedoch mit dem größtmöglichen zeitlichen Abstand zur vorherigen und nächsten Injektion, auf keinen Fall am selben Tag. Kinder unter fünf  Jahren sind nur in Ausnahmefällen subkutan zu hyposensibilisieren, da Akzeptanz und Mitarbeit meist gering sind und im Falle einer anaphylaktischen Reaktion wenig respiratorische Reserve besteht.

 

Die Qualität der Allergenpräparate ist für die Diagnostik und Therapie von entscheidender Bedeutung. Wünschenswert ist eine Quantifizierung der Majorallergene. Das Verhältnis der verschiedenen Allergene in einem Präparat (auch der Minorallergene, auf die nur eine Minderheit der Patienten sensibilisiert ist)  sollte von Charge zu Charge konstant sein. Nichtallergene niedermolekulare Substanzen wie biogene Amine sollten im Herstellungsverfahren entfernt werden.

 

Geeignete Allergenpräparate

 

Man unterscheidet zwischen wässrigen Allergenpräparaten, die als Lyophilisat oder als bereits gelöste Zubereitung zur Verfügung stehen, und Semidepot-Präparaten. Bei den Semidepot-Präparaten sind die Allergene an Aluminiumhydroxid oder Tyrosin gekoppelt. Sie werden nach der Injektion langsamer freigesetzt und sind so länger bioverfügbar. Ihre Vorteile liegen in einer geringeren Injektionszahl und besseren Verträglichkeit. Die Semidepot-Präparate haben die wässrigen Extrakte im ambulanten Bereich weitgehend verdrängt.

 

Bei Patienten mit multiplen Sensibilisierungen müssen die relevanten Sensibilisierungen durch eine genaue Anamneseerhebung und die Ergebnisse von Haut- und Provokationstests herausgefunden werden. Der auf den ersten Blick einfachste, aber wenig sinnvolle Ansatz ist es, sämtliche Allergene mit positiven Testergebnissen in einem Extrakt zu mischen. Eine solche Hyposensibilisierung des Testprotokolls mit einer Vielzahl verschiedener Allergene ist obsolet. Gründe: Der eintretende Verdünnungseffekt für das Einzelallergen führt zu einer zu niedrigen und somit suboptimalen Dosierung. Weiterhin können Allergene eine enzymatische Aktiviät besitzen und so andere Allergene in ihrer Immunogenität verändern. Die Stabilität eines Extraktes wird vom Hersteller nicht garantiert, wenn Mischungen aus verschiedenen Allergenquellen erstellt werden. Die vorausgegangenen Standardisierungen eines Allergenextraktes würden durch willkürliche Mischungen konterkariert. Auch aus Gründen der Arzneimittel-sicherheit ist eine Mischung verschiedener Extrakte kritisch zu sehen.  Bei unerwünschten allergischen Reaktionen ist es nicht möglich, Rückschlüsse auf die auslösenden Komponenten zu ziehen.

 

Blühperiode beachten

 

Eine Hyposensibilisierung mit Aeroallergenen kann präsaisonal oder ganzjährig durchgeführt werden. In beiden Fällen ist die Blühperiode zu beachten, da bei der präsaisonalen SIT während des Pollenfluges die Behandlung ausgesetzt und bei der ganzjährigen SIT eine Dosisreduktion vorgenommen wird. Bei einer Mischung von beispielsweise Baumpollen mit Gras- und Beifußpollen mit einer summarischen Blühzeit von Januar bis September kann der Patient allenfalls drei Monate mit der Höchstdosis behandelt werden. Dies wird wahrscheinlich nicht zu einem optimalen Therapieergebnis führen.

 

Ideal ist es daher, ein Allergenpräparat aus einer Allergenquelle einzusetzen, wobei stark kreuzreaktive Allergene als ein Allergen betrachtet werden können. Eine solche Zusammenfassung von Allergenen bietet sich beispielsweise an für Gräserpollen (Wiesen-Lieschgras, Raygras, Wiesen-Rispengras, Knäuelgras, Roggen, Wiesenhafer und andere) sowie für frühblühende Bäume und Sträucher (Birke, Erle, Hasel).

 

Grundsätzlich erfordert jede Hyposensibilisierung eine große ärztliche Umsicht. Dies betrifft nicht nur die Verhütung von zwar extrem seltenen, aber bedrohlichen Schockverläufen im Rahmen dieser Therapie, sondern auch sonstige Behandlungsfehler. Dazu zählen eine verfehlte Indikationsstellung, eine ungünstige Zusammensetzung der Extrakte, fehlerhafte Dosis-steigerungen, falsche Therapieintervalle oder inadäquate Applikationsrouten. Diese Fehler können den Therapieerfolg in Frage stellen oder gar verhindern.

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