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Neue Leitlinie zur Therapie der COPD

12.05.2006
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Lungenerkrankung

Neue Leitlinie zur Therapie der COPD

von Carola Seifart, Marburg

 

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine der weltweit führenden Todesursachen und wird dennoch vielfach unterschätzt. Auch in Deutschland wird sie vielerorts noch immer zu wenig beachtet, zu selten diagnostiziert und zu sporadisch behandelt. Abhilfe soll eine kürzlich verabschiedete Leitlinie schaffen.

 

Während Asthma in Deutschland bei etwa 5 Prozent der erwachsenen Bevölkerung vorkommt, ist die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease) mit einer Verbreitung von 10 bis 12 Prozent ein wesentlich größeres medizinisches Problem. Lag sie 1990 noch an sechster Stelle der häufigsten Todesursachen, wird die COPD bis zum Jahr 2020 auf den dritten Platz vorrücken. Im Zuge der Bemühungen, die Versorgungsqualität für COPD-Patienten in Deutschland zu optimieren, hat ein Gremium aus Fachärzten, Spezialisten und Wissenschaftlern kürzlich eine Neufassung der Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga zur Behandlung von Patienten mit COPD erstellt. Inhaltliche Eckpunkte sind eine einheitliche Definition des Krankheitsbildes sowie ein optimales diagnostisches und therapeutisches Vorgehen.

Definition der COPD

Die COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Corticosteroiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems. Hauptsymptome sind chronischer Husten, Auswurf und Atemnot, anfangs nur unter Belastung.

Zunächst ist die COPD von der einfachen chronischen Bronchitis abzugrenzen. Bei beiden Krankheitsbildern leidet der Patient unter Husten und Auswurf, jedoch weist im ersteren Fall die Lungenfunktionsanalyse eine nicht reversible Einengung der Atemwege auf, die in letzterem Fall nicht nachweisbar ist. Daher fordert die jetzt gültige Definition des Krankheitsbildes COPD eine Kombination aus chronischem Husten, gesteigerter Sputumproduktion (Auswurf), Atemnot, nicht reversibler Atemwegsobstruktion und eingeschränktem Gasaustausch. Die Trennung der beiden Krankheitsbilder ist insofern von besonderer Bedeutung, da die COPD im Gegensatz zur einfachen chronischen Bronchitis eine Erkrankung mit progredienter Verschlechterung der Lungenfunktion und zunehmender Beeinträchtigung des subjektiven Befindens der Patienten ist.

 

Entgegen der früher in Deutschland gängigen Auffassung wird nun auch das Lungenemphysem unter den Begriff der COPD subsumiert. Es ist pathologisch-anatomisch durch eine Erweiterung und Zerstörung der kleinsten Bronchien und Lungenbläschen gekennzeichnet und präsentiert sich ebenfalls mit chronischem Husten und zunehmender Luftnot.

 

Die mögliche Diagnose einer COPD sollte bei allen Patienten mit Husten, Auswurf, Atemnot und/oder Vorhandensein typischer Risikofaktoren, wie Zigarettenrauchen (wichtigster Risikofaktor in Deutschland), überprüft werden. Sie lässt sich durch den Nachweis einer nicht vollständig reversiblen Einengung der Atemwege sichern. Die beste und einfachste Methode dazu ist die Lungenfunktionsanalyse. Auch bei Patienten, die keine Luftnot verspüren, aber unter chronischem Husten und Auswurf leiden, empfiehlt die neue Leitlinie zur Abschätzung eines möglichen Risikos oder einer beginnenden COPD eine ärztliche Untersuchung der Lungenfunktion.

Tabelle 1: Die Schweregrad-Einteilung der stabilen COPD

Husten/Auswurf Atemnot Lungenfunktion Risikofaktoren
Risikogruppe/Schweregrad 0 (+) bis + nein noch nicht eingeschränkt +
Leichtgradige COPD/Schweregrad I chronisch: + bis ++ meist noch nicht oder bei starker Belastung leichtgradig eingeschränkt +
Mittelgradige COPD/Schweregrad II chronisch: ++ bis +++ Belastungsdyspnoe bei mäßiger Belastung eingeschränkt (30-70% des Solls) +
Schwere COPD/Schweregrad III chronisch: +++ bis ++++ Belastungsdyspnoe bis zur respiratorischen Insuffizienz ausgeprägt(> 30% des Solls) +

Die Schweregrad-Einteilung der stabilen COPD erfolgt mittels FEV1-Werten (% vom Soll), gemessen nach Gabe eines Bronchodilatators (nach Global Initiative for Obstructive Lung Disease, GOLD 2004).

Die vorgeschlagenen therapeutischen Maßnahmen der Leitlinie richten sich nach einer Einteilung der Patienten in Risikogruppen beziehungsweise Schweregrade (Tabelle 1). Sie umfassen die Prävention, die medikamentöse Therapie, Patienten-Schulung, Physiotherapie, körperliches Training, Ernährungsberatung, und gegebenenfalls operative Behandlungsmaßnahmen bei ausgeprägtem Lungenemphysem. Der Verzicht auf Zigarettenrauchen ist die effektivste Einzelmaßnahme zur Reduktion des COPD-Risikos und des Voranschreitens der Erkrankung (siehe Kasten).

Inhalativer Tabakkonsum ist größter Risikofaktor

Selbst eine kurze Beratung zur Raucherentwöhnung (etwa drei Minuten) führt in 5 bis 10 Prozent der Fälle zu einer Beendigung des Nikotinkonsums. Allerdings zeigen Langzeitergebnisse von Raucherentwöhnungsprogrammen eine Rückfallhäufigkeit von mehr als

80 Prozent nach einem Jahr. Diese Quote lässt sich durch verhaltenstherapeutische Programme und eine Nikotinersatztherapie (nikotinhaltige Pflaster, Spray,  sublinguale Tabletten und Kaugummis) bei motivierten Patienten deutlich senken.

Eine Nikotinersatztherapie sollte möglichst nicht länger als acht Wochen durchgeführt werden, wobei hinsichtlich der Applikationsform das Nikotinpflaster dem Kaugummi  auf Grund des einfacheren Einsatzes vorzuziehen ist. Bei Verwendung eines Nikotinkaugummis sollte zum einen 15 Minuten vor und nach dem Einsatz eine Nahrungskarenz eingehalten werden. Zum anderen sollte nach dem Kauen das Gummi gegen die Innenseite der Wange gepresst werden, um eine optimale bukkale Absorption mit verlängerter Freisetzung des Nikotins zu erzielen. Bei starker Abhängigkeit des Rauchers ist zumindest initial das Kaugummi mit einer Dosis von 4 mg Nikotin einzusetzen. Kontraindikationen für eine Nikotinersatztherapie sind eine instabile koronare Herzkrankheit, unbehandelte Magengeschwüre und innerhalb der letzten vier Wochen erlittene Herzinfarkte beziehungsweise Schlaganfälle.

Das Antidepressivum Bupropion steigert die Entwöhnungsrate zusätzlich zu den genannten Maßnahmen, ist aber durch gastrointestinale Nebenwirkungen und Krampfanfälle limitiert. Der Arzneistoff darf nicht bei schwerer Leberzirrhose und instabiler koronarer Herzkrankheit eingesetzt werden.

Mit einer Pharmakotherapie ist eine Besserung der Symptome Husten und Auswurf, eine Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und eine Steigerung der Lebensqualität, sowie eine Reduktion von akuten Krankheitsverschlechterungen (Exazerbationen) zu erzielen. Eine Normalisierung der Lungenfunktion ist bei Patienten mit COPD nicht zu erwarten.

 

Die Pharmakotherapie baut auf drei Säulen auf (Tabelle 2):

 

Bronchodilatatoren, kurz oder lang wirksam (β2-Sympathomimetika, Anticholinergika und Theophyllin),

inhalative Glucocorticoide

und/oder systemische Glucocorticoide

 

Tabelle 2: Medikamentöse und nicht medikamentöse Therapie der COPD

Schweregrad Medikamentöse Therapie Zusätzliche Maßnahmen
Risikogruppe/COPD 0 keine Therapie RF meiden
COPD I β2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika (ggf. Theophyllin) RF meiden, Schutzimpfung, Patientenschulung
COPD II Therapie wie I, plus Therapieversuch mit inhalativen Steroiden, Weiterverordnung bei nachgewiesenem Therapieeffekt wie I, zusätzlich körperliches Training, Reha-Maßnahmen, Physiotherapie und adäquate Ernährung
COPD III Therapie wie II, Zusätzlich Indikation zu Sauerstoff-Langzeittherapie überprüfen wie II, zusätzlich ggf. Heimbeatmung und/oder chirurgische Maßnahmen

Dabei stellen die Bronchodilatatoren (β2-Sympathomimetika, Anticholinergika und Theophyllin) die Basismedikation dar. Die Wahl zwischen β2-Sympathomimetika und Anticholinergika sollte vom individuellen Ansprechen des Patienten abhängig gemacht werden. Am häufigsten kommen die oben genannten Medikamente in ihrer lang wirksamen Form (Salmeterol, Formeterol, Ipratropiumbromid) zu Anwendung. Theophyllin ist in der Langzeittherapie der COPD zwar wirksam, soll aber auf Grund seiner zahlreichen Interaktionen und Nebenwirkungen nur als Bronchodilatotor der zweiten Wahl eingesetzt werden.

 

Aktuelle Untersuchungen aus England  belegen für Theophyllin neue Wirkmechanismen und könnten bei einer Bestätigung in klinischen Studien zu einer Renaissance des Medikamentes führen.

 

Die Kombination von zwei Bronchodilatoren führt zu einem additiven bronchodilatatorischen Effekt und hat in vielen Studien einen Vorteil gegenüber dem Einsatz einer Einzeltherapie gezeigt.  Die Kombination der lang wirksamen Medikamente Formertol und  Ipratropiumbromid bessert die Symptomscores nachweislich.

 

Inhalative Glucocorticoide  sollten nur dann zur Anwendung kommen, wenn sich bei den Patienten eine asthmatische Komponente oder eine Besserung der Lungenfunktion nach  Bronchodilatation nachweisen lässt.  Daher sollte eine Dauerbehandlung davon abhängig gemacht werden, ob ihr Einsatz Lungenfunktionparameter und/oder subjektive Symptomatik bessern kann.  Allerdings haben sich die inhalativen Glucocorticoide  für die Prävention akuter Exazerbationen als effektiv erwiesen, sodass sich daraus eine weitere Therapieindikation ergibt.

 

Systemische Glucocorticoide  sollten wegen der häufigen unerwünschten Effekte nur bei akuten Verschlechterungen eingesetzt werden.

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