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Mischpreis-Urteil

Allgemeine Verunsicherung

03.05.2017
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Von Katja Egermeier / Bislang galt bei neuen Arzneimitteln ein verhandelter Erstattungsbetrag automatisch als wirtschaftlich. Ein Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg Anfang März bringt diese Abrechnungspraxis nun ins Wanken und stößt bei Ärzten und Pharmaherstellern auf Unverständnis.

Aus Sicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) führt der Beschluss des LSG, die Mischpreisbildung über alle Anwendungsgebiete bei vorliegendem Zusatznutzen für teilweise rechtswidrig zu erklären, zu großer Unsicherheit bei Ärzten und Patienten. Aus Sicht der KBV droht ohne eine Klarstellung des Gesetzgebers »eine massive Verschärfung des Regressrisikos« und damit eine »erhebliche Verordnungsunsicherheit bei den niedergelassenen Ärzten«.

 

Einzelne Patientengruppen

 

Nach bisheriger Praxis wird bei der Mischkalkulation im Rahmen der Nutzenbewertung berücksichtigt, dass Medikamente ohne Zusatznutzen im Vergleich zur Standardtherapie dennoch für einzelne Patientengruppen einen Mehrwert haben können. Dies fließt bei der Verhandlung des Erstattungspreises in der Regel mit ein. 

 

Damit war der ausgehandelte Preis bislang auch stets als wirtschaftlich anzusehen. Das beurteilte das LSG Anfang März anders. In einem Einstweiligen Rechtschutzverfahren für ein Antidiabetikum setzte es einen Schiedsspruch außer Kraft mit der Begründung, die besagte Mischpreisbildung sei teilweise rechtswidrig. Sie verstoße gegen § 130 b Absatz 3 SGB V, wonach bei Arzneimitteln ohne Zusatznutzen keine höheren Kosten entstehen dürften als durch die zweckmäßige Vergleichstherapie. Der ausgehandelte Erstattungsbetrag sichere nicht automatisch die Wirtschaftlichkeit in allen Anwendungsgebieten. Grundsätzlich sollte der G-BA durch Verordnungseinschränkungen bei Indikationen ohne Zusatznutzen die Bildung eines nutzengerechten Erstattungsbetrages ermöglichen.

 

Nach dem Beschluss des LSG befürchten die Ärzte nun Regresse, sollten sie die betroffenen Arzneimittel verschreiben. Der KBV sieht damit einen faktischen Verordnungsausschluss für bestimmte Patientengruppen. »Deshalb ist es wichtig, dass ein Erstattungsbetrag, der sowohl die Patientengruppen mit als auch jene ohne Zusatznutzen einpreist, als wirtschaftlich anerkannt wird«, so der stellvertretende KBV-Chef Stephan Hofmeister. Ein Patient sei nicht immer eindeutig einer Gruppe zuzuordnen, eine ärztliche Therapieentscheidung insofern immer auch eine individuelle Abwägung.

 

»Nicht nachvollziehbar«

 

Auch der Bundesverband der Arzneimittelhersteller (BAH) sieht den LSG-Beschluss kritisch. Für den stellver­tretenden Hauptgeschäftsführer, Hermann Kortland, gibt es keinen Grund, die Rechtmäßigkeit eines Mischpreises davon abhängig zu machen, ob der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für alle Patientengruppen einen Zusatznutzen erkannt hat. »Es ist nicht nachvollziehbar, warum bei einem verhandelten oder durch das Schiedsamt festgesetzten Erstattungsbetrag nicht mehr automatisch jede ärztliche Verordnung in allen zugelasse­nen Anwendungsgebieten wirtschaftlich sein soll.« Zum einen stelle dieser ohnehin schon einen Kompromiss zwischen allen Beteiligten dar, zum anderen berücksichtige er gerade den gestaffelten Nutzen. Zudem bedeute das Absprechen eines Zusatznutzens durch den G-BA nicht, dass das Arzneimittel keinen Nutzen besitzt, so Kortland weiter. »Dieser ist vielmehr schon durch die Zulassung belegt.«

 

Anders lautet dagegen die Einschätzung des AOK-Bundesverbands. Der Vorstandsvorsitzende Martin Litsch sieht keinen Anlass, vom Wirtschaftlichkeitsgebot des Sozialgesetzbuchs abzurücken und die Ärzte aus ihrer Verantwortung für eine auch wirtschaftliche Verordnungsweise zu entlassen. »Wenn Ärzte die Wahl zwischen mehreren Arzneimitteln mit gleichem Nutzen und gleicher medizinischer Notwendigkeit haben, dann sollten sie auch weiterhin das wirtschaftlichste Arzneimittel darunter aussuchen.« Die Gefahr eines Regresses sei unbegründet. Ein solcher werde gegen Ärzte heute kaum mehr ausgesprochen.  /

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