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Sepsis

Horror autotoxicus

13.04.2006
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Sepsis

Horror autotoxicus

von Sven Siebenand, Eschborn

 

Horror autotoxicus nannte bereits Paul Ehrlich die Sepsis. Mehr als 150.000 Deutsche erkranken jährlich an der den ganzen Körper überschwemmenden Infektion. 60.000 von ihnen sterben. Damit ist die Blutvergiftung die dritthäufigste Todesursache. Mit Hilfe neuer Leitlinien wollen Mediziner die Mortalität zukünftig deutlich senken.

 

Die Sepsis geht immer von einer zunächst lokal begrenzten Infektion aus, die sich dann auf den gesamten Körper ausweitet und Entzündungen in sämtlichen Organen hervorruft. In fast der Hälfte der Fälle endet sie tödlich. Auslöser sind vor allem Bakterien, aber auch Pilze oder Protozoen wie der Malariaerreger. Fast jede zweite Blutvergiftung tritt ausgehend von einer Lungenentzündung auf. Aber auch Harnwegsinfektionen, Infektionen der Bauchorgane sowie Wund- und Weichteilinfektionen sind häufig die Ursache.

 

Für jede Infektion gilt: Wenn es dem Körper nicht gelingt, diese lokal zu begrenzen, können die Mikroorganismen und deren Toxine sich im gesamten Organismus verbreiten. In einer Kettenreaktion, die innerhalb weniger Stunden abläuft, werden immunkompetente Zellen aktiviert und Entzündungsmediatoren wie Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) und Interleukin-1 (IL-1) ausgeschüttet. Daneben kommt es bei der Sepsis auch zum Gegenteil: antiinflammatorische Reaktionen und Apoptose von Immunzellen treten ein. Dieses Wechselspiel von pro- und antientzündlichen Botenstoffen schädigt eine Reihe von Körperfunktionen. So gerät zum Beispiel die Blutgerinnung aus dem Gleichgewicht. Durch Einflüsse auf Monozyten, neutrophile Granulozyten und Endothelzellen in den Blutgefäßen kommt es zu einer Aktivierung der Blutgerinnung. Gleichzeitig werden andere Stoffe, die die Blutgerinnung hemmen, in ihrer Funktion behindert. Durch diese Vorgänge kommt es an den unterschiedlichen Stellen im Körper zur Blutgerinnung beziehungsweise zur Bildung feiner Thromben innerhalb der Gefäße. Aber auch Blutungen treten auf.

 

Die Endothelzellen dagegen setzen Substanzen frei, die Leukozyten anlocken. An der Endothelzellenoberfläche werden diese schließlich aktiviert. Sie bekämpfen allerdings nicht nur die Krankheitserreger, sondern gleichzeitig auch die Endothelzellen und durchlöchern damit die Auskleidung der Gefäße. So kann vermehrt Flüssigkeit in das Zellzwischengewebe übertreten. Der Volumenmangel führt schließlich zur Minderversorgung der Organe mit Sauerstoff.

 

Bedingt durch die ausgeschütteten Entzündungsmediatoren wird gefäßerweiterndes Stickoxid freigesetzt. Infolgedessen sinkt der Blutdruck ­ ein typisches Zeichen für einen septischen Schock. Der Blutdruckabfall führt dazu, dass sich die Herzkammern nicht ausreichend mit Blut füllen. In Kombination mit dem Volumenmangel, der durch die Endothelschäden entsteht, steigt der Sauerstoffmangel in den Organen weiter an.

 

Zudem scheint die Sepsis mit einer Fehlfunktion der Hormonsekretion verbunden zu sein. Dazu gehört die relative Schwäche der Nebennierenrinde, in der verschiedene Hormone produziert werden, die unter anderem Auswirkungen auf den Wasserhaushalt, das Blutvolumen und den Blutdruck haben. Auch Vasopressin (ADH), ein Hormon, das im Hypothalamus gebildet wird und eine wichtige Rolle bei der Regulierung des osmotischen Drucks und des Flüssigkeitsvolumens hat, wird nicht in ausreichendem Maße freigesetzt.

 

Alle diese Mechanismen führen zu ausgeprägten Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion und zur Mangelversorgung der Organe mit Sauerstoff. Dadurch kommt es zum Multiorganversagen, von dem vor allem Lunge, Nieren oder Leber betroffen sind. Schließlich richten sich die körpereigenen Abwehrmechanismen gegen den eigenen Körper. Paul Ehrlich prägte daher bereits im Jahr 1905 den Begriff »Horror autotoxicus«.

 

Ein oft unerkannter Serienkiller

 

In diesem späten Stadium besteht ohne sofortige intensivmedizinische Behandlung keine Überlebenschance für die Patienten. Von Patienten, bei denen eine Sepsis früher erkannt wird, sterben zwischen 25 und 40 Prozent trotz Antibiotika-Therapie und stationärer Behandlung. Für das Überleben ist daher eine möglichst frühe Diagnosestellung und Therapie entscheidend. Darin liegt aber das Problem. Denn die Symptome einer Sepsis wie Fieber, Blutdruckabfall, Tachykardie, beschleunigte Atmung und Verwirrtheit sind eher unspezifisch. Dank neuer diagnostischer Methoden bei Blutuntersuchungen von Patienten mit Infektionen kann die Sepsis heute zwar früher erkannt werden, als dieses nach klinischen Kriterien häufig möglich ist. Grundsätzlich verhindern lässt sie sich aber nicht, auch wenn Sofortmaßnahmen eingeleitet werden. Dazu zählt vor allem der frühzeitige Einsatz von Antibiotika und wenn möglich, die Entfernung des Infektionsherdes, zum Beispiel der Gallenblase, wenn diese infiziert ist.

 

Die Deutsche Sepsis-Gesellschaft hat sich zum Ziel gesetzt, die Zahl der Sepsistoten in den kommenden Jahren um 25 Prozent zu senken. Circa 15.000 Menschenleben könnten damit in Deutschland jährlich gerettet werden. Dr. Frank Martin Brunkhorst, Oberarzt am Universitätsklinikum Jena, wurde im vergangenen Jahr für seine Verdienste auf dem Gebiet der Sepsis-Forschung mit dem Bundesverdienstkreuz geehrt. Das Bewusstsein für das Krankheitsbild ist auch unter Ärzten unverhältnismäßig gering, so Brunkhorst. In Zusammenarbeit mit der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin hat die Gesellschaft Leitlinien zur Diagnose und Therapie erarbeitet. Darin können sich die Mediziner sowohl über die Kausaltherapie als auch auf die supportive und adjunktive Therapie informieren.

 

Arzneimittelnutzen nachgewiesen

 

Die moderne Intensivtherapie umfasst künstliche Beatmung, Schockbehandlung, Nierenersatzverfahren, künstliche Ernährung und Insulintherapie sowie Ersatz von körpereigenen Blutzellen und -stoffen. Zusätzlich ist häufig auch eine medikamentöse Therapie notwendig, um die Immunantwort des septischen Patienten zu verbessern. Der Wirkstoff Drotrecogin alfa, rekombinates humanes aktiviertes Protein C (Xigris®), ist in Deutschland zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis mit multiplem Organversagen zusätzlich zur Standardtherapie zugelassen. In einer im Fachmagazin »New England Journal of Medicine« publizierten randomisierten Doppelblindstudie (Band 344, Seite 699 bis 709) hat Drotrecogin alfa die Mortalität von Patienten mit schwerer Sepsis signifikant gesenkt (30,8 Prozent in der Placebogruppe versus 24,7 Prozent in der Verumgruppe). Das körpereigene Protein wirkt dabei sowohl antithrombotisch, als auch fibrinolytisch sowie über die Hemmung von Interleukin-1 und TNF-α antiinflammatorisch.

 

In einer anderen Studie (Journal of the American Medical Association, Band 288, Seite 862 bis 871) senkte niedrig dosiertes Hydrocortison (50 mg i. v. Bolus alle sechs Stunden) oder Fludrocortison (50 µg p. o. pro Tag) die Mortalität von Patienten mit einem septischen Schock.

 

Weitere Therapiefortschritte könnten die frühe Schockbehandlung geleitet durch herznah liegende Katheter mit kontinuierlicher Messung der Sauerstoffsättigung (New England Journal of Medicine, Band 345, Seite 1368 bis 377) und die Behandlung mit rekombinant hergestellten TNF-α-Antikörpern (Chest, Band 118, Seite 503 bis 508) darstellen.

 

In den Todesstatistiken würde die Sepsis eine noch größere Rolle spielen, wenn Ärzte alle Fälle eindeutig diagnostizierten. Oft lautet die Todesursache aber einfach nur »Lungenentzündung« oder »Herzversagen«, wie bei »Superman« Christopher Reeve oder Fürst Rainier von Monaco. Korrekter wäre »Sepsis infolge einer Lungenentzündung«. Die Ärzte des im vergangenen Jahr verstorbenen Papstes Johannes Paul II. waren präziser. In seiner Sterbeurkunde wird als Todesursache ausdrücklich »Urosepsis« genannt. Auslöser waren Keime, die über einen Harnwegskatheter in den Körper gelangt waren.

 

Trotz aller Bemühungen ist die Sepsis auf den chirurgischen Intensivstationen in Deutschland bislang Todesursache Nummer eins geblieben. Ferner fließt nahezu ein Drittel der Kosten deutscher Intensivstationen, rund 1,7 Milliarden Euro pro Jahr, in die Behandlung von Sepsispatienten. Das sind 1500 Euro pro Tag und Patient. Zudem können Gehirn-, Nerven- und Muskelschäden zu bleibenden Behinderungen nach einem septischen Schock führen und zusätzliche Gesundheitskosten verursachen. Der großen gesundheitsökonomischen Bedeutung zum Trotz scheint die Pharmaindustrie sich bislang nicht besonders für die Sepsisforschung zu interessieren.

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