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HIV-Therapie

Je früher, desto besser

08.04.2014  14:19 Uhr

Von Annette Mende / Nach einem positiven HIV-Test sollte auch dann mit einer antiretroviralen Therapie (ART) begonnen werden, wenn die CD4-Zellzahl des Patienten noch hoch ist. Ein Hinaus­zögern der ART erhöht nicht nur die Infektionsgefahr für andere, sondern birgt auch für den Betroffenen selbst gesundheitliche Risiken, wie eine aktuelle Studie zeigt.

Es ist eine durchaus kontrovers diskutierte Frage, wann bei HIV-Infizierten mit hohen CD4-Zellzahlen eine ART begonnen werden soll: Erst beim Auftreten HIV-assoziierter Symptome beziehungsweise wenn die CD4-Zellzahl unter einen bestimmten Schwellenwert fällt? Oder gilt die Devise: je früher, desto besser? Nebenwirkungen und Kosten der HIV-Therapeutika, die sogenannte Pillenlast für den Patienten sowie die möglicherweise erhöhte Gefahr einer Resistenzentwicklung bei unnötig frühem Einsetzen der ART sorgen dafür, dass die Antwort nicht so sonnenklar ausfällt, wie es auf den ersten Blick scheinen mag.

 

Studie in neun Ländern

 

Mitglieder eines internationalen Forschungsnetzwerks haben jetzt in »The Lancet Infectious Diseases« Ergebnisse vorgelegt, die klar für einen frühen Therapiestart sprechen (doi: 10.1016/S1473-3099(13)70692-3). Demnach senkt ein solches Vorgehen nicht nur die Wahrscheinlichkeit andere anzustecken. Auch die Betroffenen selbst profitieren erheblich davon.

 

Die Auswirkungen der verschiedenen Behandlungsstrategien untersuchten die Wissenschaftler um Dr. Beatriz Grinsztejn, Leiterin des HIV Prevention Trials Networks (HPTN), im Rahmen der randomisierten, kontrollierten HPTN-052-Studie. An dieser Untersuchung in neun Ländern nahmen insgesamt 1763 Personen mit HIV-1-Infektion und serodiskordantem Partner teil. Bei der einen Hälfte der Teilnehmer wurde unmittelbar mit der ART begonnen; die durchschnittliche CD4-Zellzahl betrug zu diesem Zeitpunkt 442 pro µl. Im anderen Studienarm startete die ART erst ab einer CD4-Zellzahl unter 230 pro µl oder bei Auftreten einer Aids-assoziierten Erkrankung. Primäre Endpunkte waren unter anderem Tod, HIV-1-Erkrankung nach WHO-Grad 4, Tuberkulose, schwere bakterielle Infektion und schwere kardiovaskuläre Ereignisse. Als sekundäre Endpunkte waren unter anderem Malaria, Anstieg der Leber-Trans­aminasen, Lipodystrophie und Thrombozytopenie definiert.

 

Komplikationen weniger und später

 

Alles in allem verlängerte der frühe ART-Beginn die Zeit bis zum Auftreten Aids-assoziierter Erkrankungen und senkte die Inzidenz primärer und sekundärer Endpunkte. So kam es in der Gruppe der frühzeitig behandelten Patienten zu 40 Aids-assoziierten Erkrankungen, in der anderen Gruppe waren es 61. Tuberkulose, weltweit eine der Haupttodesursachen von HIV-Patienten, trat in der spät behandelten Gruppe 34 Mal und damit genau doppelt so häufig auf wie im früh therapierten Studienarm.

 

Eine 2011 im »New England Journal of Medicine« veröffentlichte Interimsanalyse der HPTN-052-Studie hatte bereits ergeben, dass der frühe Therapiestart die Gefahr der Ansteckung des Sexualpartners um 96 Prozent senkt (doi: 10.1056/NEJMoa1105243). Zusammen mit den Ergebnissen der jetzt vorgelegten Auswertung, die den gesundheitlichen Nutzen einer ART für den Patienten bereits bei einer CD4-Zellzahl über 400 pro µl belegen, lassen sich eigentlich kaum noch Argumente für ein Zuwarten finden. Die beiden HIV-Spezialisten Dr. Seonaid Nolan und Dr. Evan Wood ziehen denn auch in einem Kommentar in »The Lancet Infectious Diseases« das Fazit: »Die Debatte um den Wert eines frühen ART-Beginns sollte jetzt als abgeschlossen gelten, sowohl aus Sicht der Patienten und als auch aus der Public-Health-Perspektive.« /

Deutsche Empfehlungen

Die deutsch-österreichische Leitlinie zur antiretroviralen Therapie der HIV-1-Infektion empfiehlt, bei asymptomatischen Patienten mit einer CD4-Zellzahl unter 350 pro µl eine ART zu beginnen. Bei CD4-Zellzahlen über 350 pro µl sollte eine ART erfolgen, wenn eines der folgenden Zusatzkriterien gegeben ist: Schwangerschaft, Alter über 50 Jahre, HCV-Koinfektion, therapiebedürftige HBV-Koinfektion, hohes kardiovaskuläres Risiko, Absinken der CD4-Zellzahl, Plasmavirämie über 100 000 Kopien/ml, Reduktion der Infektiosität. Ohne diese Zusatzkriterien kann eine ART begonnen werden.

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