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Schmerztherapie im Alter

Start low, go slow

05.04.2011
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Von Maria Pues, Frankfurt am Main / Lerne Leiden ohne zu klagen? Besser nicht, sagen Experten. Sie betonen: »Schmerzen gehören nicht zum Alter« und »Demenz ist kein Analgetikum«. Über die Notwendigkeit und die Schwierigkeiten der Schmerztherapie bei älteren Menschen.

»Niemand kann sich in die Schmerzen eines anderen hineinversetzen«, sagte Dr. Not-Rupprecht Siegel, Geriatriezentrum Neuburg an der Donau, auf einer Veranstaltung der Firma Grünenthal im Rahmen des 22. Deutschen interdisziplinären Schmerz- und Palliativkongresses in Frankfurt am Main.

Es sei Hybris, Patienten, die über Schmerzen klagen, mit Antworten wie »Das muss man aushalten können« oder »So schlimm kann das noch nicht sein« abzuspeisen. Geht es um ältere Patienten, ist zudem ein besonders sensibles Vorgehen vonnöten. Denn gerade ältere Patienten teilen ihre Beschwerden dem Arzt und anderen medizinischen Betreuern seltener mit als Personen anderer Altersgruppen. Häufig halten sie ihre Schmerzen für »normal«. Schmerzen gehörten zum Altwerden nun mal dazu.

 

Siegel widerspricht: »Es gibt keinen Grund, Schmerzen klaglos zu ertragen. Im Gegenteil: Man kann sie behandeln, und man muss es auch.« Denn Schmerzen setzen bei älteren Menschen einen Teufelskreis in Gang: Schmerzen führen zu einer Vermeidung von Bewegung, dies wiederum verstärkt den Abbau von Muskelmasse und der Fähigkeit zur Koordination, diese wiederum führen zu einer Abnahme von Sozialkontakten mit der Gefahr von Vereinsamung und Depressionen. Was wiederum die Schmerzwahrnehmung negativ beeinflusst. Von gefährlicher und gefährdeter Häuslichkeit sprechen Experten.

 

Was im Alter anders ist

 

Natürlich verändert sich der Körper im Lauf der Jahre. Alles wird weniger, sagen Senioren. Medizinisch betrachtet stimmt dies in vielen Fällen: Leber- und Nierenleistung nehmen ab, Elastizität und Muskelmasse auch, ebenso die Zahl funktionsfähiger Nervenzellen und der Anteil an Bluteiweißen. Dies bedingt, dass infolge des veränderten Verteilungsvolumens und verlangsamter Verstoffwechselung Arzneistoffe im Körper kumulieren können. Doch nicht nur in der langfristigen Therapie, sondern bereits zu Beginn gilt beim Älteren: Start low, go slow. So könne zum Beispiel die Initialdosis opioidhaltiger Arzneimittel bei älteren Patienten häufig um 30 bis 50 Prozent der sonst üblichen Dosis vermindert werden, erläuterte Arzt und Soziologe Dr. Reinhard Sittl, Interdisziplinäres Schmerzzentrum des Universitätsklinikums Erlangen. Der Anteil des Körperfetts nimmt hingegen zu. Was ebenfalls nicht abnimmt, ist die Fähigkeit zur Schmerzempfindung. Aber: Ein Organismus, der sich darauf programmiert, dauerhaft Schmerzen zu ertragen, büßt in manchen Fällen die Fähigkeit ein, das Warnsignal Akutschmerz als Zeichen einer aktuellen Störung angemessen wahrzunehmen. Wird dieses nicht beachtet, bleibt eine schwerwiegende Erkrankung möglicherweise unerkannt. Das kann auch für die Nebenwirkungen von Arzneimitteln gelten, zum Beispiel für gastrointestinale Störungen durch nicht steroidale Antirheumatika (NSAR).

 

Natriummangel bedenken

 

NSAR seien bei Älteren nicht grundsätzlich kontraindiziert, so Sittl. Sie sollten jedoch zurückhaltend eingesetzt werden und der Behandlung tatsächlich entzündlicher Schmerzzustände vorbehalten bleiben. Als problematisch könne sich auch eine zusätzliche Gabe von trizyklischen Antidepressiva erweisen. Diese sollen die Wahrnehmung dahingehend verändern, dass Schmerzen als weniger belastend wahrgenommen werden, ohne dass sie selbst eine analgetische Wirkung entfalten. Bei Älteren müsse aber bei ihrem Einsatz der Blut-Natrium-Spiegel konsequent überwacht werden, da die Gefahr eines Natriummangels besteht.

Wichtige Hinweise bei der Abgabe von Opioid-Pflastern

Applikation auf intakte Haut des Oberarms (Außenseite), oberen Brustkorbs, oberen Rückens oder seitlich am Brustkorb

Auf unbehaarte Haut aufkleben, Haut nicht rasieren, Haare gegebenenfalls mit einer Schere entfernen

Falls die Haut vor Verwendung des Pflasters gereinigt werden muss: nur warmes Wasser, keine Seifen, Alkohol, Öle, Lotionen oder Scheuermittel verwenden.

Wärme sorgt für Dose-Dumping: auf Wärmelampen, Heizdecken oder -kissen, warme Bäder, Saunen und Ähnliches verzichten (Pflaster abnehmen und später wieder aufkleben)

Auch Fieber kann die Resorptionsquote erhöhen

Hände weg von Pkw, Motorrad und Maschinen mit erhöhtem Verletzungsrisiko, auch bis 24 Stunden nach Entfernen des Pflasters

 

Verschiedene Risikofaktoren für eine Hyponatriämie können bei Älteren zusammenkommen: zum Beispiel weibliches Geschlecht, ein Alter über 65 Jahre, ein niedriger BMI sowie verschiedene Medikamente wie Thiazide oder ACE-Hemmer. Manche Patienten achten zudem aufgrund eines erhöhten Blutdrucks darauf, nicht zu viel Kochsalz zu sich zu nehmen. Besonders fatal: Anzeichen für eine Hyponatriämie können von den Betroffenen fälschlicherweise wiederum dem Alter als Ursache zugeordnet werden. Zu den Symptomen gehören Unsicherheit beim Gehen, eine verminderte Aufmerksamkeit, vermehrte Sturzneigung sowie eine Störung bei der Mineralisierung der Knochen mit einer erhöhten Gefahr für Knochenbrüche.

 

Erfahren, was andere schmerzt

 

Kommt zur Zahl der Jahre auch noch eine Demenzerkrankung hinzu, erschwert dies die Schmerzbehandlung zusätzlich. »Patient klagt nicht – Arzt fragt nicht«, so stelle sich die Situation im Praxisalltag häufig dar. Ein Trugschluss, sagte Siegel. Der Patient klage schon, allerdings registriere der Arzt es nicht immer oder nicht rechtzeitig. Das schlage sich auch in der Verordnungsstatistik nieder. Demenzpatienten werden deutlich weniger Schmerzmittel verordnet als anderen Patienten derselben Altersgruppe. Das bedeutet jedoch nicht, dass sie weniger unter Schmerzen zu leiden hätten. »Demenz ist kein Analgetikum«, betonte Siegel. Und er mahnte: »Werten Sie nicht für andere.«

 

Wie aber soll man erkennen, was jemandem fehlt, wenn eine verbale Kommunikation nicht mehr möglich ist? Und wenn nonverbale Signale ihre »normale« Bedeutung verloren haben? Schweigende Demenzpatienten sind nicht zwangsläufig schmerzfrei. Und solche, die laut schreiend um sich schlagen, leiden nicht zwangsläufig unter unerträglichen Schmerzen. Bei den vermeindlichen Schmerzensschreien dementer Patienten könne es sich auch um den Ausdruck eines Kontaktwunsches handeln, erklärte Siegel. Daher muss man Betreuende und Angehörige als Co-Therapeuten mit einbeziehen. Als hilfreich haben sich dabei Schmerzfragebögen erwiesen. Einen solchen Fragebogen finden Interessierte zum Beispiel unter www.dgss.org/uploads/media/BESD_Fassung_Dezember_2008_01.pdf. Wichtig sei außerdem, eine »Helferkette« zu detektieren und aufzuklären, Erfolge zu kontrollieren und – ganz wichtig, da dies häufig vorkommt – die Helferkette mitzubehandeln, wenn diese selbst krank wird.

Die Schmerztherapie bei Demenzpatienten unterscheidet sich nicht wesentlich von der der Älteren ohne Demenzerkrankung. Man müsse jedoch bei der Behandlung älterer Menschen in manchen Punkten von den Empfehlungen der Leitlinie abweichen, so Siegel. NSAR und Coxibe sollten auch hier der möglichst kurzzeitigen Behandlung entzündlicher Erkrankungen vorbehalten bleiben. Beim Einsatz trizyklischer Antidepressiva raten die Experten zu besonderer Zurückhaltung, da diese die Symptome einer Demenz verstärken können.

 

Als für ältere Patienten gut geeignet erwiesen haben sich zum Beispiel Opioid- haltige Pflaster in niedriger Dosierung, zum Beispiel mit dem Wirkstoff Buprenorphin (Norspan®, Transtec®). Sie verfügen über eine gleichmäßige Freisetzung. Norspan® ist in den Stärken 5, 10 und 20 µg/h erhältlich, Transtec® in den Stärken 35, 52,5 und 70 µg/h. Ein Norspan®-Pflaster wird für sieben Tage auf der Haut belassen, Transtec® für vier Tage. Für das folgende Pflaster sollte jeweils eine andere Hautstelle gewählt werden (weitere Hinweise siehe Kasten).

 

Angehörige als Co-Therapeuten

 

Eine sorgfältige Indikationsstellung sowie die Aufklärung des Patienten und(!) eventueller betreuender Angehöriger sind jeweils unverzichtbar. Gleichmäßige Freisetzung und niedrige Dosierung senken einerseits deutlich das Risiko für die Entwicklung einer Sucht. Dieses erhöht sich umgekehrt, wenn während der Behandlung Blutspiegelspitzen auftreten. Entzugserscheinungen sind dabei die Folge eines Konzentrationsabfalls. Niedrige Dosierungen vermindern außerdem die Häufigkeit von Nebenwirkungen.

 

Trotzdem können gerade zu Beginn Übelkeit oder Erbrechen auftreten, denen man jedoch durch eine entsprechende CoMedikation und Aufklärung des Patienten begegnen kann. Häufig ist mit einer Verstopfung zu rechnen – wenn ältere Patienten nicht ohnehin daran leiden. Auch hier unterstützen rechtzeitige Aufklärung und ein ausgewähltes Abführmittel die Compliance. Andernfall entsteht beim Patienten das Gefühl, zwischen Schmerz und Übelkeit oder Obstipation wählen zu müssen. Erfahrungsgemäß wird ein ohnehin gewohnter Schmerz meist leichter ertragen. Ein Schmerzpass für Patienten oder ein Beobachtungsbogen für Betreuer dient zudem der Beurteilung des Therapieverlaufs. Angepasste physikalische Therapien und Krankengymnastik können helfen, Muskulatur und Bewegungsapparat zu stabilisieren und damit Selbstständigkeit und Gangsicherheit unterstützen und/oder wiederherstellen helfen. / 

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