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Lebensqualität

Aus subjektiv wird objektiv

08.04.2008
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Lebensqualität

Aus subjektiv wird objektiv

Von Bettina Sauer, Berlin

 

Manche Medikamente können nicht nur Krankheiten lindern und Körperfunktionen normalisieren, sondern auch die Lebensqualität verbessern. Und es gibt schon Methoden, um die subjektiven Einschätzungen der Patienten zu objektivieren. Ein Workshop zeigte, wie sie funktionieren, wer sie einsetzen kann und wo ihre Grenzen liegen.

 

Schmerz, Gefühle, Vitalität - diese und weitere Aspekte von Gesundheit lassen sich nicht physiologisch messen. »Nur der Patient kann sie kennen und benennen«, sagte Professor Dr. Thomas Kohlmann vom Institut für Community Medicine der Universität Greifswald bei einem Workshop der Paul-Martini-Stiftung Anfang März in Berlin. »Weiterhin zeigen Studien mitunter enorme Unterschiede zwischen der objektiven Krankheitssituation und ihrer subjektiven Wahrnehmung.« Aus diesem Bewusstsein heraus bemühten sich Wissenschaftler, der Stimme der Patienten bei der Gesamtbewertung einer Therapie Gehör zu verleihen. Den Anfang dieser Entwicklung machte vor rund 35 Jahren in den USA das Konzept der »patient-reported outcomes« (PRO).

 

Patienten eine Stimme verleihen

 

Der Begriff umfasst, wie die Europäische Zulassungsbehörde EMEA 2005 in einem Diskussionspapier erläuterte, jede direkte Äußerung des Patienten bezüglich einer Krankheit und ihrer Behandlung. Er gleiche einem Regenschirm, der viele Aspekte abdecke, darunter die persönliche Wahrnehmung von Symptomen, die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, die Zufriedenheit mit der Therapie und die »gesundheitsbezogene Lebensqualität« (healthrelated quality of life, HRQL oder auch HRQoL).

 

Letztere gewinnt nach Einschätzung des  EMEA-Papiers bei der Zulassung von Medikamenten an Bedeutung. Auf freiwilliger Basis können pharmazeutische Hersteller demnach die gesundheitsbezogene Lebensqualität bestimmen und bei den Zulassungsbehörden zusammen mit den anderen Unterlagen einreichen. »Wichtige Informationen« liefern könnten diese Daten bei schweren, bedrohlichen, aber auch chronischen Krankheiten. Unter anderem lasse sich mit ihrer Hilfe die Wahl zwischen Medikamenten treffen, die eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit aufwiesen.

 

Insbesondere bei der Bewertung von Tumortherapien findet sie Verwendung, wie Professor Dr. Andreas du Bois von der HSK Klinik für Gynäkologie und gynäkologische Onkologie in Wiesbaden auf dem Workshop berichtete. Er engagiert sich in der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO), die entsprechende klinische Vergleichsstudien durchführt. »Oft finden sich bei Chemotherapien in Hinblick auf klassische Größen wie Lebensverlängerung und Heilung kaum Unterschiede«, sagte du Bois. »Deshalb fahren wir bei unseren Studien meist eine Doppelstrategie und erheben neben Effektivitätsdaten auch solche zur Lebensqualität.« Beispielhaft nannte er die AGO-OVAR-3-Studie aus den 1990er-Jahren. Sie zeigte, dass die damals neue Kombinationstherapie Carboplatin/Paclitaxel bei gleicher Überlebenszeit und einem ähnlich starken  Toxizitätsprofil eine deutlich bessere Lebensqualität aufweist als die derzeitige Standardtherapie Cisplatin/Paclitaxel. »Aufgrund dieser Daten gilt die Kombination Carboplatin/Paclitaxel bis heute weltweit als Standard in der First-Line-Therapie des Ovarialkarzinoms«, sagte du Bois. Die Messung der Lebensqualität könne weiterhin das Wissen über die speziellen psychosozialen Belastungen aufgrund einer Erkrankung verbessern und Anhaltspunkte für notwendige psychotherapeutische Maßnahmen liefern.

 

Gesund auf allen Ebenen

 

Die meisten Bestimmungsmethoden orientieren sich an Definitionen der Weltgesundheitsorganisation WHO für Gesundheit und Lebensqualität, die eng zusammenhängen. Demnach umfasst Gesundheit nicht nur körperliche, sondern auch psychische und soziale Komponenten. Und Lebensqualität hängt in komplexer Weise von der körperlichen Gesundheit, dem psychischen Wohlbefinden, der Funktionsfähigkeit und Unabhängigkeit im Alltag, den sozialen Beziehungen und dem Zugang zu grundlegenden materiellen Ressourcen ab. Durch die Erfassung dieser Faktoren lässt sich demnach ein Profil der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gewinnen. In der Regel setzt es sich aus mehreren Dimensionen zusammen, die einzeln betrachtet oder zu einem  Gesamtindex zusammengezogen werden.

 

»Meist kommen bei der Bestimmung der Lebensqualität standardisierte Patienten-Fragebögen zum Einsatz«, sagte Kohlmann. Mehr als 100 davon hätten Wissenschaftler bereits entwickelt und evaluiert. Als »Blockbuster« bezeichnete Kohlmann den »Short Form-36 Health Survey« (SF-36). Seine 36 Fragen beschreiben Gesundheit in acht Dimensionen. Dabei berücksichtigen sie die allgemeine Gesundheit, die körperliche, soziale und seelische Funktionsfähigkeit, das Rollenverhalten, Schmerzen und Vitalität. Beim SF-36 handelt es sich um ein krankheitsübergreifendes (»generisches«) Messinstrument. Durch die allgemeinen Fragen lassen sich verschiedene Krankheiten und Therapien anschaulich vergleichen, sogar im Verhältnis zur gesunden Normalbevölkerung oder anderen Kulturen. Daneben existieren krankheitsspezifische Fragebögen, die Kohlmanns Worten zufolge eine besonders große Empfindlichkeit aufweisen: »Sie können Änderungen im Verlauf der Krankheit oder Therapie weitaus besser erfassen als generische.« Als Beispiel nannte er den »Psoriasis Index of Quality of Life« (PSORIQoL), bei dem Patienten Aussagen mit »wahr« oder »falsch« bewerten, wie etwa »Ich schäme mich für mein Aussehen« oder »Ich muss aufpassen, welche Kleidung ich trage.« Auch auf bestimmte Zielgruppen lassen sich die Fragebögen zuschneiden. Beispielhaft führte Kohlmann einen Comic-Film für Kinder vor, bei dem ein blaugefleckter Hund Fragen auf eine Tafel schreibt und nach der Beantwortung mit einem Schrubber wieder wegwischt. 

 

»Zunehmend kommen auch präferenzbasierte Messinstrumente zum Einsatz«, sagte Kohlmann. Beim »Time Trade-Off«-Verfahren ziehen Patienten beispielsweise den Vergleich zwischen einer Restlebenszeit in einem eingeschränkten Gesundheitszustand und einer entsprechend kürzeren im perfekten Gesundheitszustand. Allerdings verfügen die Ergebnisse Kohlmann zufolge über keine allzu gute Vergleichbarkeit. Weiterhin  versuchten Wissenschafter, Lebenszeit und -qualität rechnerisch zu verbinden. Beim Konzept der »quality-adjusted life years« (QALYs) etwa setzen sie ein Lebensjahr bei bestmöglicher Gesundheit als 1 QALY, jedes ­ gemessen an der Lebenszeit eines gesunden Durchschnittsbürgers ­ durch Tod verlorene als 0 QALY. Lebensjahre, die mit Einbußen aufgrund einer Erkrankung verlaufen, finden ihren Ausdruck als Zwischenwert, der sich aus klinischen Daten und Lebensqualitätsmessungen errechnet.

 

QALYS dienen nach Angaben der Paul-Martini-Stiftung in manchen Ländern als Grundlage für Erstattungsentscheidungen über Medikamente, so etwa beim britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

 

Legitimer Endpunkt für Patientennutzen

 

Bei seinem deutschen Gegenstück, dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), spielten QALIs dagegen bislang kaum eine Rolle, wie dessen Leiter, Professor Dr. Peter Sawicki, ausführte. »Grundsätzlich betrachten wir die Lebensqualität aber als legitimen Endpunkt, um den Patientennutzen nachzuweisen.« Einem Methodenpapier zufolge lässt das IQWiG in seine Bewertungen neben Mortalität und Morbidität nach Möglichkeit auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität, den Aufwand der Therapie für den Patienten und seine Zufriedenheit mit der Behandlung einfließen.

 

Nicht immer kommt es dabei zur selben Einschätzung wie Betroffene. Letztes Jahr veröffentlichte es einen Bericht, dem zufolge kurz wirksame Insulinanaloga bei Typ-1-Diabetes keine Überlegenheit gegenüber herkömmlichem Humaninsulin aufweisen. Aufgrund dieser Bewertung hat der Gemeinsame Bundesausschuss vergangenen Februar beschlossen, sie grundsätzlich vom Leistungskatalog der Krankenkassen zu streichen. Nun protestieren Betroffene und argumentieren dabei unter anderem mit einem Gewinn an Lebensqualität. Denn kurz wirksame Insulinanaloga ließen sich leichter und flexibler handhaben als Humaninsulin. Insbesondere vereinfache der kurze Spritz-Ess-Abstand die Abstimmung der Hormonmengen auf die Mahlzeiten. Allerdings  fanden diese Aspekte nur in den wenigsten der klinischen Studien Berücksichtigung, die das IQWiG in seine Auswertung einbezogen hatte. Entsprechend lässt sich aus dem Abschlussbericht keine klare, auf Messergebnisse gestützte Aussage zur Lebensqualität entnehmen.

 

Wirksamkeit und Sicherheit gehen vor

 

»Bislang spielen Lebensqualitätsdaten in Europa für die klinische Prüfung eine untergeordnete Rolle«, sagte Professor Dr. Rembert Elbers vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Eine Ausnahme bildeten neurologische und psychiatrische Krankheitsbilder, die stark von der Selbsteinschätzung der Patienten abhingen. Als Grund nannte Elbers Probleme, die komplizierten Messinstrumente mit all ihren Dimensionen zu validieren. Auch gestalte es sich nicht eben einfach, Ergebnisse mit hoher statistischer Aussagekraft zu erzeugen. Dieser Einschätzung stimmte du Bois in seinem Vortrag zu. Es sei »methodisch unendlich schwierig«, die gesundheitsbezogene Lebensqualität zu messen und zu objektivieren, um sie beispielsweise in medizinische Leitlinien einfließen zu lassen.

 

Um die Qualität zu sichern, fordert die EMEA in ihrem Diskussionspapier, die Bestimmung der Lebensqualität müsse weitestgehend dieselben Kriterien erfüllen wie eine herkömmliche klinische Wirksamkeitsstudie. Schon im Vorfeld sollten Wissenschaftler ihre HRQL-Instrumente für die spezielle Fragestellung validieren und ein exaktes Studiendesign festlegen, das unter anderem den Versuchszeitraum, die Zahl der Testpersonen, das Randomisierungs- und Verblindungsschema, die Dokumentation und statistische Auswertung der Daten berücksichtigen. Und egal, wie gut die Lebensqualität in einer Studie erscheinen sollte, sie stehe auf jeden Fall bei der Zulassung eines Medikaments hinter den Kerngrößen Wirksamkeit und Sicherheit zurück.

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