Bei Herzinsuffizienz unnötig |
 | 13.03.2018 18:22 Uhr |
Von Annette Mende / Die Thromboseprophylaxe mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) bei Herzinsuffizienz ist zwar weit verbreitet, bringt einer aktuellen Studie zufolge aber keinen Vorteil für die Patienten – im Gegenteil.
Leidet ein Patient an Herzinsuffizienz (HI), verordnen Ärzte häufig ASS in niedriger Dosierung, weil von einem erhöhten Thromboserisiko ausgegangen wird. Dies trifft auch zu, wenn außer der HI keine Komplikationen vorliegen wie etwa ein Vorhofflimmern. Die Evidenz für diesen Einsatz von ASS ist jedoch dürftig, schreiben Autoren um Dr. Christian Madelaire vom Gentofte Universitätsklinikum in Kopenhagen im Fachjournal »JACC Heart Failure«. Die Gruppe machte sich daher nun die exzellenten dänischen Patientenregister-Daten zunutze, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Niedrigdosis-ASS in dieser Indikation zu klären (DOI: 10.1016/j.jchf.2017.09.021).
Herzinfarkt-Risiko erhöht
Herzinsuffizienz-Patienten erhalten zur Thromboseprophylaxe oft eine Langzeit- Behandlung mit niedrig dosierter ASS. Klinische Studien, die den Nutzen belegen, gibt es aber gar nicht.
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Berücksichtigt wurden 3840 Patienten, die nicht an Vorhofflimmern litten, zwischen 2007 und 2012 in Dänemark neu mit HI diagnostiziert worden waren und anschließend mit 75 oder 150 mg ASS täglich behandelt wurden. Diese Gruppe wurde mit ebenso vielen Patienten mit denselben Merkmalen, aber ohne ASS-Gebrauch verglichen. Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus der Gesamtmortalität, Herzinfarkt und Schlaganfall. Er wurde in beiden Gruppen gleich häufig erreicht. ASS hatte also keinen Vorteil, sondern sogar einen leichten Nachteil: Die Einnahme war mit einem erhöhten Herzinfarkt-Risiko verbunden (Hazard Ratio: 1,34) sowie einer höheren Wahrscheinlichkeit, aufgrund von HI ins Krankenhaus zu kommen (HR: 1,25). Blutungen traten unter ASS dagegen nicht häufiger auf.
Wie lässt sich dieses Ergebnis erklären? ASS könnte, da es die Blutungsneigung erhöht, bei den Patienten zu einer Destabilisierung vorhandener atherosklerotischer Plaques geführt und so Herzinfarkte mit ausgelöst haben, mutmaßen die Autoren. Da sich absolut aber nur relativ wenige Herzinfarkte ereigneten, könnten hier auch andere Faktoren eine Rolle gespielt haben. Nichtsdestotrotz stellen die Ergebnisse der Studie die Anwendung von ASS bei Patienten mit unkomplizierter HI infrage, lautet das Fazit der Gruppe. Sie fordert zur weiteren Abklärung der Vor- beziehungsweise Nachteile eine prospektive, randomisierte Studie.
Diese Forderung unterstützt Professor Dr. John Cleland, Biostatistiker an der Universität Glasgow, in einem begleitenden Editorial vehement (DOI: 10.1016/j.jchf.2017.11.014). ASS sei ein gutes Beispiel für das Durcheinander, das Leute anrichten, wenn sie aufgrund von Wunschdenken und fehlerhaften Daten vorschnelle Schlüsse ziehen. Bis heute habe keine einzige randomisierte, placebokontrollierte Studie gezeigt, dass ASS in welcher Dosierung auch immer über einen Zeitraum von mehr als 28 Tagen die kardiovaskuläre Sterblichkeit nach einem Herzinfarkt senkt. Die Ergebnisse von Metaanalysen seien durch kleine, haarsträubend positive Studien verzerrt, was einen Publikations-Bias vermuten lasse.
Auch Cleland gibt zu bedenken, dass neueren Erkenntnissen zufolge eine Gefäßverengung nicht zwangsläufig prothrombotisch wirkt, sondern dass Blutungen in atherosklerotische Plaques häufig der Auslöser für deren (teilweise) Ablösung darstellen. Insofern scheint es durchaus möglich, dass ASS diesen Patienten tatsächlich eher schadet als nützt.
Doch selbst wenn das nicht der Fall ist, ASS aber auch keinen Nutzen bringt, sei die Langzeitgabe abzulehnen, so Cleland: »Eine scheinbar sichere, aber nutzlose Behandlung schadet dennoch, weil durch sie ein falsches Gefühl von Sicherheit erzeugt wird und andere, nützliche Interventionen verschleppt werden.« Solche könnten aus seiner Sicht etwa ACE-Hemmer, Mineralocorticoide oder eventuell Betablocker darstellen. Um diese anderen Möglichkeiten in Betracht zu ziehen und entsprechende Studien zu unterstützen, müssten Kardiologen jedoch zunächst ihre ASS-Verordnungssucht überwinden. /
