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Rabattverträge

Pharmazeutische Bedenken bei Antiepileptika

02.03.2010
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Von Nina Griese, Ralf Goebel, Katrin Schüssel und Martin Schulz / Nicht jeder Austausch eines verordneten Arzneimittels durch ein Rabattarzneimittel, der von der Apothekensoftware vorgeschlagen wird, ist unproblematisch und ohne Risiken. Durch die Möglichkeit, pharmazeutische Bedenken geltend zu machen, können diese arzneimittelbezogenen Probleme allerdings verhindert werden.

Aufgrund der gesetzlichen Regelung in § 129 SGB V sind Arzneimittel mit Rabattvertrag nach § 130a Absatz 8 SGB V im Aut-idem-Bereich vorrangig abzugeben. Dies gilt sowohl bei namentlicher Verordnung des Arzneimittels als auch bei Wirkstoffverordnungen. Für die Apotheken besteht allerdings aufgrund des Rahmenvertrages nach § 129 SGB V explizit die Möglichkeit, von der Verpflichtung zur Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel abzusehen, wenn der Abgabe aus Sicht des Apothekers im konkreten Einzelfall pharmazeutische Bedenken entgegenstehen.

Pharmazeutische Bedenken bestehen, wenn durch den Präparateaustausch trotz zusätzlicher Beratung des Patienten der Therapieerfolg oder die Arzneimitteltherapiesicherheit im konkreten Einzelfall gefährdet sind.

 

Geringe therapeutische Breite

 

In bestimmten Situationen sollte die Abgabe eines rabattbegünstigten anstelle des verordneten Arzneimittels vor dem Hintergrund pharmazeutischer Bedenken kritisch überprüft werden. Eine solche Situation liegt bei der Abgabe von Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite vor.

 

Üblicherweise besitzen Generika eine bezugnehmende Arzneimittelzulassung. Dies bedeutet, dass vom Zulassungsinhaber der Nachweis der Bioäquivalenz, in der Regel mit dem Originalprodukt des Erstanbieters, erbracht wurde. Zwei Arzneimittel bezeichnet man als bioäquivalent, wenn innerhalb eines 90-%-Konfidenzintervalls die Bioverfügbarkeit 80 bis 125 Prozent entspricht. Hierbei wird Ausmaß (AUC) und Geschwindigkeit (tmax und cmax) der Arzneistoffresorption berücksichtigt. Dieser Bereich wurde gewählt, da die Unterschiede von Ausmaß und Geschwindigkeit der systemischen Verfügbarkeit zwischen Patienten in der Regel mindestens ebenso groß sind und somit in der Patientenpopulation die gleiche Wirkung erwartet werden kann. Auch bei ein und demselben Patienten kann es bei Mehrfachmessungen und wechselndem Einnahmezeitpunkt eines Medikamentes zu Schwankungen von 10 bis 20 Prozent kommen (1). Bei bioäquivalenten Arzneimitteln wird davon ausgegangen, dass ein Austausch zwischen beiden Arzneimitteln ohne Gefahr für den Patienten stattfinden kann.

Die akzeptierten Abweichungen zwischen Original und Generikum können allerdings bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite in Einzelfällen klinisch relevant sein. Dies wird unter anderem bei Antiepileptika diskutiert (2-4). Sicher muss bei Antiepileptika zwischen den verschiedenen Indikationsgebieten differenziert werden. So wird ein Austausch eines retardierten Carbamazepin-Präparats bei Trigeminus-Neuralgie oder diabetischer Neuropathie weniger problematisch sein als bei Epilepsie-Patienten. Systematische Untersuchungen zur Häufigkeit von Problemen bei Epilepsie-Patienten durch eine generische Substitution bei Antiepileptika fehlen (4). Fallberichte zeigen allerdings, dass eine langjährige Anfallsfreiheit durch den Wechsel von einem Originalpräparat auf ein Generikum gefährdet sein kann (1, 2). Auch gibt es Hinweise, dass es bei Antiepileptika häufiger als bei anderen Arzneistoffgruppen zu einer Rückumstellung auf das vorherige Präparat kommt (5-7). Retrospektive Datenbankanalysen weisen zudem darauf hin, dass bei Patienten mit verschiedenen Generika ein erhöhtes Risiko für Krankenhauseinweisungen sowie Kopfverletzungen und Knochenbrüche vorliegt (7, 8). Auch wenn das Risiko für einen Anfall aufgrund eines Generikaaustauschs wahrscheinlich gering ist, muss vor allem die Besonderheit des Krankheitsbildes Epilepsie berücksichtigt werden. Dies gilt insbesondere für gut eingestellte Epilepsie-Patienten, bei denen durch einen erneuten Anfall wiedergewonnene soziale Vorteile (zum Beispiel Verlust der Fahrtauglichkeit) und das Vertrauen in die Arzneimitteltherapie gefährdet werden.

In der Leitlinie »Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter« der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wurden Empfehlungen zum Einsatz generischer Antiepileptika bei Epilepsie-Patienten formuliert (1). Danach spricht grundsätzlich nichts gegen die Verordnung eines Generikums. Ein (ständiger) Wechsel zwischen verschiedenen generischen Präparaten beziehungsweise Original und Generikum sollte allerdings in jedem Fall vermieden werden. Dies bedeutet, dass bei Erst-einstellung normalerweise nichts gegen ein Rabattarzneimittel spricht, da bei jedem Epilepsie-Patienten der Wirkspiegel ohnehin individuell festzulegen ist. Bei der Erstverordnung empfiehlt sich allerdings die Information des Arztes, damit der Austausch bei der nächsten Verordnung berücksichtigt werden kann. Nach der Leitlinie kann ein Wechsel bei einer Wiederholungsverordnung aus ökonomischen Gründen durchaus diskutiert werden. Dabei sei aber zu berücksichtigen, wie schwierig oder leicht es war, den Patienten einzustellen. Bei anfallsfreien Patienten wird empfohlen, einen Wechsel zu vermeiden. Da der Nutzen gegen das Risiko individuell für jeden Patienten abgewogen werden muss, ist hier eine Rücksprache mit dem verordnenden Arzt und eine Einbeziehung des Patienten in die Entscheidung notwendig. Bei der Risiko-Nutzen-Abwägung sollte unter anderem berücksichtigt werden, dass zahlreiche Antiepileptika eine schlechte Löslichkeit aufweisen (zum Beispiel Carbamazepin, Phenytoin, Valproinsäure). Bei schlechter Löslichkeit kommt der Formulierung des Fertigarzneimittels eine noch wichtigere Rolle zu, da sich die Bioverfügbarkeit in Abhängigkeit vom Präparat deutlich unterscheiden kann. Wird das individuelle Risiko durch den Austausch höher als der Nutzen eingestuft, müssen entweder pharmazeutische Bedenken geltend gemacht oder der Austausch durch den Arzt ausgeschlossen werden. Sollte der Epilepsie-Patient ein Antiepileptikum kurzfristig benötigen und keine direkte Rücksprache mit dem Arzt möglich sein, empfehlen wir, pharmazeutische Bedenken geltend zu machen.

 

Das Beispiel Antiepileptika zeigt, dass das Risiko durch einen Austausch gegen ein Rabattarzneimittel individuell beurteilt werden muss. Es zeigt aber auch, dass die Geltendmachung pharmazeutischer Bedenken einen entscheidenden Beitrag zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit beim Austausch von Rabattarzneimitteln leistet. Fast zwei Jahre nach der Einführung der Möglichkeit, pharmazeutische Bedenken zu äußern, kann man festhalten, dass sich dieses Instrument bewährt hat und es von den Krankenkassen akzeptiert ist. Damit die Krankenkasse pharmazeutische Bedenken erkennen und berücksichtigen kann, muss die Apotheke den Grund der abweichenden Abgabe auf dem Verordnungsblatt kurz notieren und das Sonderkennzeichen Nichtverfügbarkeit (2567024) aufdrucken. Nachvollziehbar dokumentierte pharmazeutische Bedenken wurden nach unseren Erkenntnissen bisher in keinem Fall retaxiert. /

Literatur

  1. Erster epileptischer Anfall und Epilepsie im Erwachsenenalter. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart 2008, S. S. 654 ff
  2. Steinhoff, B. J., Runge, U., Witte, O. W., et al., Substitution of anticonvulsant drugs. Ther. Clin. Risk. Manag. 5 (2009) 449-457.
  3. Gauthier-Lewis, M. und Riley, T. T., Generic substitution of antiepileptic medications in patients with epilepsy: is this a potential problem? Am. J. Health Syst. Pharm. 66 (2009) 1903-1904.
  4. Bazil, C. W., Generic substitution: are antiepileptic drugs different? Neurology 5 (2009) 587-588.
  5. Zachry, W. M., III, Doan, Q. D., Clewell, J. D., et al., Case-control analysis of ambulance, emergency room, or inpatient hospital events for epilepsy and antiepileptic drug formulation changes. Epilepsia. 50 (2009) 493-500.
  6. Andermann, F., Duh, M. S., Gosselin, A., et al., Compulsory generic switching of antiepileptic drugs: high switchback rates to branded compounds compared with other drug classes. Epilepsia. 48 (2007) 464-469.
  7. Lelorier, J., Duh, M. S., Paradis, P. E., et al., Clinical consequences of generic substitution of lamotrigine for patients with epilepsy. Neurology 70 (2008) 2179-2186.
  8. Duh, M. S., Paradis, P. E., Latremouille-Viau, D., et al., The risks and costs of multiple-generic substitution of topiramate. Neurology 72 (2009) 2122-2129.

Anschrift der Verfasser:

Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP)

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

arzneimittel(at)abda.aponet.de

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