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Entwöhnung

Ausbruch aus der Nikotinsucht

08.04.2008
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Entwöhnung

Ausbruch aus der Nikotinsucht

Von Anna Laven

 

Rauchen ist eine Sucht. Pharmazeutische Beratung plus aktive Empfehlung eines Nikotinersatzprodukts erleichtern das Aufhören. Der Gewinn ist groß: Der neue Nichtraucher gewinnt Lebensjahre und Lebensqualität. Aufzuhören lohnt sich, zu jeder Zeit.

 

Wer raucht, lebt auf Kosten anderer. Die Behandlung tabakassoziierter Erkrankungen wird (noch) aus der allgemeinen Kasse bezahlt, in die auch Nichtraucher einzahlen. Sind Raucher Schnorrer? Die jährlich in Deutschland anfallenden krankheitsbedingten Kosten des Rauchens werden auf 16 bis 17 Milliarden Euro geschätzt. Bedauerlicherweise nimmt der Staat 110 Milliarden Euro Steuergelder ein - dies sichert offensichtlich die Verkehrsfähigkeit von Tabakwaren.

 

Rauchen schädigt beinahe jedes Organ im Körper, verursacht viele Krankheiten und verschlechtert den allgemeinen Gesundheitszustand. Die Folgen des frühen Rauchens zeigen sich besonders an der zunehmenden Zahl von Patienten, die an chronisch obstruktiver Bronchitis mit Lungenemphysem oder Bronchialkarzinom leiden. In den USA sterben mehr Frauen an Bronchial- als an Brustkrebs.

 

Laut Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) sterben jährlich 110.000 bis 150.000 Deutsche, also etwa 350 Menschen täglich, an den Folgen des Tabakkonsums. Das sind etwa 16 Prozent aller Todesfälle und damit mehr als durch Verkehrsunfälle, Aids, Alkohol, illegale Drogen, Morde und Suizide zusammen. Gleichzeitig berichten irische Forscher, dass die Zahl der Herzinfarkte seit dem Rauchverbot 2004 um 11 Prozent abgenommen hat.

 

Rauchen: Verboten

 

Das Rauchen in Gaststätten, Diskotheken und anderen Veranstaltungsräumen ist oder wird in Deutschland weitgehend verboten. Bei Verstößen drohen Geldstrafen zwischen 5 und 5000 (!) Euro. Allerdings können die Gastwirte Raucherzimmer einrichten und in manchen Vereinslokalen und Festzelten soll das Rauchen auch nach dem Schlussdatum noch erlaubt sein. Darauf einigten sich die Minister von Bund und Ländern.

 

Seit 1. August 2007 herrscht Rauchverbot in Baden-Württemberg und Niedersachsen, seit 1. Oktober 2007 an auch in Hessen. Zum Jahreswechsel und im Februar trat das Verbot in elf weiteren Bundesländern in Kraft. Nordrhein-Westfalen und Thüringen werden beide zum 1. Juli nachziehen. Der Bundestag beschloss außerdem ein Rauchverbot in öffentlichen Bussen, Bahnen und Bundesbehörden. Zigaretten dürfen nur noch an über 18-Jährige verkauft werden.

 

Deutschland reagiert verzögert auf die weltweite Nichtraucherkampagne. Und noch immer setzen sich zu wenige Gesundheitsprofis wie Ärzte und Apotheker dafür ein, Rauchern zu helfen, Ex-Raucher zu werden, oder Nichtraucher darin zu bekräftigen, dies zu bleiben. Laut der SNICAS-Studie 2004 sind über 95 Prozent der Ärzte der Meinung, Raucher könnten den Stopp auch ohne ärztliche Hilfe schaffen. Gleichzeitig gelingt es nur maximal 3 Prozent der Raucher, ohne medikamentöse Hilfe aufzuhören.

 

Hier liegt das Potenzial für die pharmazeutische Beratung, die dringend der Intensivierung bedarf. Der französische Philosoph Jean-Paul Sartre, der tödlich an Lungenkrebs erkrankt war, antwortete auf die Frage, ob er denn nicht gewusst habe, dass Zigaretten Lungenkrebs verursachten und warum er dann nicht aufgehört habe: »Weil es mir persönlich niemand gesagt hat«. Ebenso könnte es vielen Apothekenkunden gehen.

Warum sind Zigaretten verkehrsfähig?

Den Handel mit Tabakerzeugnissen regelt das »Vorläufige Tabakgesetz«. Es besagt, dass die Produkte aus Rohtabak oder unter Verwendung von Rohtabak erzeugt werden und zum Rauchen, Kauen oder anderweitigem oralen Gebrauch oder Schnupfen bestimmt sind. Die Kennzeichnung und vor allem die Anbringung von Warnhinweisen ist durch das Gesetz geregelt, ebenso Werbeverbot und Verkaufsverbot an Jugendliche unter 18 Jahren. Erstaunlicherweise verbietet § 30 des Vorläufigen Tabakgesetzes »Bedarfsgegenstände derart herzustellen oder zu behandeln, dass sie bei bestimmungsgemäßem oder vorauszusehendem Gebrauch geeignet sind, die Gesundheit durch ihre stoffliche Zusammensetzung, insbesondere durch toxikologisch wirksame Stoffe oder durch Verunreinigungen, zu schädigen«. Daraus müsste der Leser folgern, dass Zigaretten gesetzlich verboten seien.

Daher sollte jede Apotheke ernsthaft erwägen, an der Kampagne »Rauchfrei 2008« teilzunehmen. Zum fünften Mal koordiniert das Deutsche Krebsforschungszentrum im Auftrag der BzgA und der Weltgesundheitsorganisation eine Aktion zum Rauchstopp, die am Aschermittwoch begann. Übrigens ist es falsch zu glauben, die Menschen könnten sich eine Nikotinersatztherapie nicht leisten. Bereits nach einem Monat spart ein Raucher, der zehn Zigaretten pro Tag raucht, 60 Euro.

 

Zigaretten aus Abfall

 

Ursprünglich entstand die Zigarette als Abfallprodukt bei der Herstellung der Zigarren und war eine billige Alternative für den Eigenkonsum der Zigarrendreherinnen. Heute ist sie das bevorzugte Tabakprodukt der westlichen Welt.

 

Der höchste Anteil der Menschen, die täglich rauchen, ist unter den 20- bis 49-jährigen Männern festzustellen. So rauchen 62 Prozent der Russen in diesem Alter, 38 Prozent der Deutschen und 37 Prozent der Polen. Interessant ist, dass die meisten regelmäßigen Raucher Männer aus einfachen Verhältnissen sind. Etwas mehr als 20 Prozent rauchen täglich mehr als 20 Zigaretten.

 

Raucher nennen als Motivation die beruhigende, entspannende und konzentrationsfördernde Wirkung des Glimmstängels. Doch wird dieser Effekt mit schweren gesundheitlichen Schäden wie Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen erkauft. Inzwischen wird die Sucht auch mit dem plötzlichen Kindstod sowie vermehrtem Haarausfall assoziiert. Die gestörte Mikrozirkulation führt überdies zu der typischen fahlgelben Haut des starken Rauchers.

 

Heute kann man davon ausgehen, dass jeder Raucher weiß, dass Rauchen ungesund und lebensgefährlich ist. Hier fehlt nicht die Information, sondern der Anreiz zum Aufhören. Denn nur die negativen Aspekte des Rauchens zu erwähnen, ist aus psychologischer Sicht falsch. Vielmehr sollten die positiven Seiten des Rauchstopps betont werden, auch in der Apotheke. Bereits 20 Minuten nach der letzten Zigarette werden Hände und Füße besser durchblutet, nach zwei Tagen bessern sich Geruchs- und Geschmackssinn. Der Raucherhusten verschwindet nach spätestens neun Monaten und nach zehn Jahren halbiert sich das Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken. Das alles ist nicht nur für junge Raucher motivierend.

 

Suchtstoff Nikotin

 

Ausschließlich Nikotin löst die mit dem Rauchen positiv assoziierten Wirkungen und die Sucht aus, wenn es durch die Zigarette inhaliert wird. Quasi nebenbei atmet der rauchende Mensch eine Vielzahl von hoch kanzerogenen Substanzen ein. Nikotin ist der Suchtstoff in der Zigarette, aber erwiesenermaßen nicht kanzerogen! Daher ist die Anwendung von reinem Nikotin wesentlich sicherer als das Rauchen. Dies ist wichtig zu wissen für die Nikotinersatztherapie, bei der therapeutisches Nikotin in Reinform zur Verfügung gestellt wird.

 

Als Angriffsort von Nikotin gilt das mesolimbische Belohnungssystem, das sich evolutionsgeschichtlich zur Verstärkung der Motivation zur Nahrungsaufnahme bildete. Hier wird der Anreizwert von Nahrung umgesetzt in die Motivation zu essen. Über eine entsprechende Leptinsekretion signalisiert das Fettgewebe dem Hypothalamus anschließend Fettauf- oder -abbau und damit gesteigerten oder mangelnden Appetit. Das mesolimbische Belohnungssystem stellt den Angriffspunkt aller heute bekannten Suchtstoffe dar.

Wer ist abhängig?

Im medizinischen Sinne gilt als abhängiger Raucher, wer mindestens vier der folgenden Kriterien erfüllt:

 

zwanghafter Zigarettenkonsum,

eingeschränkte Kontrolle über das Rauchen,

körperliche Entzugssymptome,

Toleranzentwicklung,

Vernachlässigung anderer Interessen,

anhaltender Konsum trotz des Nachweises physischer oder psychischer Folgeschäden.

 

In der Praxis gelten folgende Angaben als Indikatoren für die Abhängigkeit:

 

frühmorgendliches Rauchen (»Early-Morning-Craving«),

Konsum von mehr als zehn Zigaretten am Tag,

mehrfache vergebliche Aufhörversuche in der Vergangenheit.

 

Da sowohl die Nahrungsaufnahme als auch der Effekt von Suchtstoffen über dieses gemeinsame System reguliert werden, ist der Zusammenhang zwischen Raucherentwöhnung und Zunehmen verständlicher. Tabakrauch steigert außerdem durch die Katecholaminausschüttung den Energieumsatz und fördert den Fettabbau durch Freisetzung freier Fettsäuren. Nikotin selbst kann das Hungergefühl dämpfen. Alles zusammen hat zur Folge, dass Raucher durchschnittlich zwei bis drei Kilogramm leichter sind als ihre rauchfreien Altersgenossen.

 

Dies hält vor allem viele Frauen davon ab, das Rauchen aufzugeben. Zu Beginn der Entwöhnungsbehandlung sollten daher Hinweise zur Ernährung gegeben werden, wenn auch zunächst das Augenmerk auf die Nikotinentwöhnung und nicht auf das Gewicht gerichtet sein sollte. In klinischen Studien konnte belegt werden, dass die Nikotinersatztherapie die anfängliche Gewichtszunahme reduzieren kann.

 

Nikotin sorgt für eine verstärkte Ausschüttung von Neurotransmittern (Tabelle 1). Der Missbrauch erhöht die Anzahl der Nikotinrezeptoren im Gehirn. Diese Toleranzbildung erklärt, warum Raucher dazu tendieren, immer mehr zu rauchen, und auch eine körperliche Abhängigkeit vorliegt. Gemäß der International Statistical Classification of Diseases (ICD-10, Punkt F17.2) der WHO ist Tabakabhängigkeit eine anerkannte Krankheit. Bei der Raucherentwöhnung gilt es, sowohl die psychische als auch die physische Abhängigkeit zu überwinden.

Tabelle 1: Verstärkte Ausschüttung von Neurotransmittern durch Nikotin und deren Effekt

Neurotransmitter Effekt
Dopamin steigert Lustempfindung, appetithemmend
Noradrenalin erhöht Vigilanz, appetithemmend
Acetylcholin erhöht Vigilanz, sorgt für verstärkte Wahrnehmung
Vasopressin steigert Gedächtnisleistung
Serotonin hebt die Stimmung, appetithemmend
β-Endorphin mindert Angst, Stress und Schmerz

Tödliche Begleitstoffe

 

Eine glimmende Zigarette ist eine kleine chemische Fabrik. Der Tabakrauch enthält über 4800 identifizierte Stoffe, von denen viele toxisch und mehr als 70 krebserregend sind. In der partikulären Phase des Hauptstromrauchs werden unter anderem Nikotin, Nitrosamine wie 4-Methylnitrosoamino-1-(3-pyridyl)-1-butanon (NNK) und N-Nitrosonornikotin (NNN), Metalle wie Cadmium und Polonium 210, polyzyklische Kohlenwasserstoffe und karzinogene Amine wie 4-Amino-biphenyl gefunden. In der Gasphase des Hauptstromrauchs sind Kohlenmonoxid, Kohlendioxid, Benzol, Ammoniak, Formaldehyd, Cyanwasserstoffsäure, N-Nitrosodimethylamin und N-Nitrosodiethylamin enthalten. Der Nebenstromrauch enthält die gleichen Substanzen in verminderter Konzentration, sodass Nichtraucher ebenfalls gefährdet sind.

 

Laut einer Studie des Deutschen Krebsforschungszentrums (www.tabakkontrolle.de) sterben in Deutschland jährlich 3300 Nichtraucher an den Folgen von Passivrauchen. Rauchen sei keine Belästigung, sondern eine Gesundheitsgefährdung mit Todesfolgen, so die Autoren der Studie.

 

Es versteht sich von selbst, dass ein Arzneimittel mit diesen Eigenschaften niemals zugelassen würde. Spricht man also über die Nebenwirkungen von Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung, sollte man sich und dem Kunden zunächst die Wirkungen und Nebenwirkungen von Zigaretten vor Augen halten. Dem Hauptstromrauch von Zigaretten ist die Krebsentstehung in Lunge, Kehlkopf, Rachen, Speiseröhre, Bauchspeicheldrüse, Niere und Harnblase kausal zugeordnet. Außerdem wird der Hauptstromrauch assoziiert mit Krebs der Nasenhöhle, der Leber, des Gebärmutterhalses und mit myeloischer Leukämie.

 

Rauchen wird als Hauptrisikofaktor für die Entwicklung der Frühstadien von Speiseröhren- und Magen-Adenokarzinomen angesehen. Weitere durch das Qualmen begünstigte Krankheiten sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall und Gefäßverengungen (»Raucherbein«), chronische Atemwegserkrankungen wie Bronchitis, Lungenemphysem (chronische Erweiterung der Lungenbläschen) und Lungenentzündung, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck, geschwächte Immunabwehr, Erektionsstörungen, Impotenz und Unfruchtbarkeit. Rauchende Frauen erkranken besonders häufig an postmenopausaler Osteoporose. Die Sucht beeinträchtigt außerdem die Fertilität und erhöht das Risiko von Fehlgeburten.

 

Schadstoffdepot Filter

 

Doch sind die Inhaltsstoffe noch nicht alles, was Zigaretten so gefährlich macht. Das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterinärmedizin (BGVV) hat am 4. Juni 2002 eine Stellungnahme (»Freisetzung von Celluloseacetatfasern und Kohlepartikeln aus Zigarettenfiltern«) veröffentlicht, der zu entnehmen ist, dass an der Schnittstelle der Zigarettenfilter lose, mit dem bloßen Auge nicht ohne Weiteres erkennbare Bestandteile von Filtermaterialien auftreten.

 

Es handelt sich um Fragmente der in den Filtern meist verwendeten Celluloseacetatfasern oder, bei Zigaretten mit Aktivkohlefiltern, um Kohlepartikel. Anteile dieser losen Bestandteile werden beim Ziehen an der Zigarette freigesetzt. Die Studienlage zur Atembarkeit der Fasern ist widersprüchlich. Ebenso ist unklar, ob diese die Bronchiolen und Alveolen erreichen.

 

Bekannt ist, dass die Toxizität von Fasern unter anderem von der geometrischen Form und Biobeständigkeit abhängt. Langgestreckte Staubteilchen jeder Art haben im Prinzip die Möglichkeit zur Tumorerzeugung wie Asbestfasern, sofern sie hinreichend lang, dünn und biobeständig sind. Darüber hinaus kann man davon ausgehen, dass sowohl die beim Rauchen eingeatmeten Fasern als auch die Kohlepartikeln mit polyzyklischen Kohlenwasserstoffen und anderen Komponenten des Zigarettenrauchs getränkt sind.

 

Therapie der Nikotinabhängigkeit

 

Zugelassen zur medikamentösen Therapie der Nikotinabhängigkeit von Erwachsenen sind die nikotinfreien verschreibungspflichtigen Arzneistoffe Bupropion und Vareniclin sowie nikotinhaltige apothekenpflichtige Arzneimittel. Klinische Studien belegen die Wirksamkeit aller Arzneimittel, wobei mit der Nikotinersatztherapie (NET) die längsten Erfahrungen vorliegen. Die NET wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen und ist die weltweit am häufigsten angewandte medikamentöse Therapie zur Behandlung der Tabakabhängigkeit.

 

Ziel der Nikotinsubstitution ist es, die Abhängigkeits- von der Verhaltenskomponente zu entkoppeln, Rituale aufzulösen und somit dem Raucher zu ermöglichen, sich ein neues Verhalten anzugewöhnen. Im Anschluss wird das Nikotinersatzprodukt nach und nach abgesetzt. Sowohl Entzugserscheinungen als auch das Verlangen nach Zigaretten werden gemildert. Starke Raucher können orale Formen nikotinhaltiger Arzneimittel notfalls auch mit Zigaretten kombinieren, um die Zigarettenzahl zu reduzieren.

 

Während das Hauptziel immer die vollständige Entwöhnung ist, wird inzwischen auch die Reduktion des Rauchens als Erfolg angesehen. Zwar inhalieren Menschen, die weniger Zigaretten rauchen, tiefer und länger als stärkere Raucher und nehmen dadurch im Verhältnis wesentlich mehr Kanzerogene auf. Allerdings weist die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie COPD darauf hin, dass das Fortschreiten der Atemwegsobstruktion mit der täglich konsumierten Zigarettenzahl korreliert. Jede Zigarette, die nicht geraucht wird, zählt. Denn die Häufigkeit von COPD und die Anzahl der gerauchten Zigaretten sind direkt proportional zueinander.

 

In Deutschland sind transdermale therapeutische Systeme (TTS, »Pflaster«), Kaugummis, Sublingual- und Lutschtabletten im Handel. Starke Raucher können TTS und schnell freisetzende Produkte kombinieren.

 

Die TTS geben Nikotin gleichmäßig über 16 oder 24 Stunden ab. Das 24-Stunden-Pflaster soll den Vorteil haben, dass das morgendliche Verlangen nach der ersten Zigarette gedämpft wird. Durch die relativ konstanten Nikotinspiegel sollen Entzugserscheinungen ausbleiben.

 

Nach der ersten Applikation werden maximale Plasmaspiegel nach acht bis zehn Stunden gemessen. Die im Markt befindlichen TTS unterscheiden sich auch bei gleichem Wirkstoffgehalt signifikant in ihrer Pharmakokinetik. 24-Stunden-TTS setzen 7, 14 oder 21 mg Nikotin frei, 16-Stunden-Pflaster 5, 10 oder 15 mg Nikotin. Entsprechend unterschiedlich sind die Dosierungsempfehlungen und Dauer der Anwendung, die die Hersteller in den Fachinformationen angeben.

 

Um das situative Verlangen nach Zigaretten zu stillen, wurden perorale Arzneiformen entwickelt (Tabelle 2). Nikotinkaugummi in den Wirkstärken 2 und 4 mg wird abwechselnd gekaut und in der Wangentasche gehalten. Insgesamt dauert dies etwa 30 Minuten. Nikotinkaugummis setzen im Vergleich zu peroralen Arzneiformen, die sich vollständig auflösen, nur 70 bis 75 Prozent des Wirkstoffs frei.

Tabelle 2: Praktische Anwendung der peroralen Darreichungsformen zur NET laut Fachinformationen

Produkt Menge pro Tag maximale Menge/Tag empfohlene Anwendungsdauer (Wochen)
Kaugummi
Nicorette® 2 und 4 mg 8 bis 12 16 4 bis 6, dann ausschleichen; maximal 24
Nicotinell® 2 und 4 mg 8 bis 12 25 (2 mg), 15 (4 mg) 12, dann ausschleichen; maximal 24
Lutschtablette
Nicotinell® 1 und 2 mg 8 bis 12 30 (1 mg), 15 (2 mg) 12, dann ausschleichen; maximal 24
NiQutin® 2 und 4 mg Woche 1 bis 6:
mindestens 9
15 6, dann ausschleichen; maximal 24
Sublingualtablette
Nicorette® Microtab 2 mg 8 bis 12 30 8 bis 12, dann ausschleichen; maximal 24

Da viele Menschen Kaugummis nicht als Arzneimittel wahrnehmen, wurden auch Lutschtabletten entwickelt, die zudem für Menschen mit Kau- oder Zahnproblemen einfacher anzuwenden sind. Diese haben den Vorteil, dass höhere Wirkspiegel in kurzer Zeit erreicht werden und somit eher die Wirkung der Zigarette nachgeahmt wird. Dies dürfte auch für die Sublingualtablette gelten. Lutschtabletten gibt es mit 1, 2 und 4 mg Nikotin, wobei die höchst dosierte Wirkform sich sogar für Raucher eignet, die mehr als 30 Zigaretten pro Tag geraucht haben.

 

Daten zur Wirksamkeit

 

In einer in 2004 vom Cochrane Institute veröffentlichten Metaanalyse wurden 123 Studien untersucht, an denen 35.200 Personen teilgenommen haben. Insgesamt kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Nikotinersatztherapie 1,77-mal häufiger zur Abstinenz führt als Placebo. Dabei haben Kaugummis mit einem Wert von 1,66 schlechter abgeschnitten als Tabletten, die es auf 2,05 brachten. Diese Art des Vergleichs ist aussagekräftiger als die Angabe von absoluten Zahlen, da auch die Placeboeffekte in den Studien unterschiedlich sind. Starke Raucher profitierten eindeutig von stärker dosierten Tabletten (4 statt 2 mg). Ob zusätzlich zur Nikotintherapie weitere unterstützende Maßnahmen erfolgten, war nicht entscheidend.

 

Aufgrund der Unterschiede in den Studiendesigns sollten absolute Zahlen vorsichtig interpretiert werden. Da sie aber häufig gefordert werden, sei hier eine Übersicht über die Abstinenzraten nach zwölf Monaten für in Deutschland zugelassene Darreichungsformen angefügt (Tabelle 3).

Tabelle 3: Abstinenzraten nach zwölf Monaten

Darreichungsform Abstinenz (Prozent) 95-Prozent-Konfidenzintervall Odds ratio (OR) 95-Prozent-Konfidenzintervall der OR
Kaugummi 17,4 16,5 bis 18,3 1,66 1,52 bis 1,81
Pflaster 13,7 12,9 bis 14,5 1,81 1,63 bis 2,02
Tabletten 17 15 bis 20 2,05 1,62 bis 2,59

Die Überlegenheit der Nikotinersatztherapie spiegelt sich in ihrer Wirksamkeit und guten Verträglichkeit. Auch eine Forschergruppe um Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen kommt zum Schluss: »Sowohl aus medizinischer als auch gesundheitsökonomischer Sicht kommt dem Tabakentzug eine herausragende Priorität zu. Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse sprechen dafür, künftig der Nikotinersatztherapie in Deutschland einen erhöhten Stellenwert beizumessen.« Verschiedene Daten zeigen, so Wasem in einer Analyse 2007, dass durch den Einsatz der NET viele zusätzliche Lebensjahre gewonnen werden können.

 

Wie bei jeder wirksamen Therapie gibt es auch bei der NET Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Vermehrter Speichelfluss, Brennen im Hals, Sodbrennen und Magenschmerzen können bei zu intensivem Kauen oder schnellem Lutschen auftreten. Bei Überdosierung können Übelkeit und Kopfschmerzen auftreten, die auch mit Entzugssymptomen verwechselt werden können. Dann sollte der Patient eine Pause einlegen.

 

Die NET ist bei Menschen unter 18 Jahren, bei Myokardinfarkt in den letzten drei Monaten, Prinzmetal-Angina, akutem Schlaganfall und schweren Herzrhythmusstörungen kontraindiziert. Angesichts der klaren negativen Effekte des Tabakrauchs auf das ungeborene Kind ist die Nikotinsubstitution für schwangere Frauen als die geringere Gefahr einzuschätzen; sie sollte aber nicht in Selbstmedikation geschehen. Die schwangere Raucherin sollte so früh wie möglich zur Tabakabstinenz motiviert werden. In die Beratung sollten möglichst auch die rauchenden Partner eingeschlossen werden. Die Rücksprache mit dem Arzt empfiehlt sich immer dann, wenn der Patient nicht abstinent sein kann.

 

Wichtig für die Beratung

 

Nikotin verändert die Pharmakokinetik vieler Wirkstoffe. Es induziert CYP1A2 und verstärkt den Abbau von Arzneistoffen, die über dieses Isoenzym metabolisiert werden. Dazu zählen unter anderem Imipramin, Amitriptylin und Theophyllin. Hört ein Raucher mit seinem Laster auf, muss der Arzt die Dosis dieser Arzneimittel sorgfältig anpassen und auch reagieren, wenn es zu Rückfällen kommt. Setzt man nikotinhaltige Arzneimittel ein, wird die Dosis der Dauermedikation erst angepasst, wenn die NET abgesetzt wird.

 

Das Auftreten von psychischen Störungen während des Nikotinentzugs muss bedacht werden. Wird das Belohnungssystem nicht mehr so stark stimuliert, können Reizbarkeit, Schlafstörungen und Depression bis hin zu Suiziden folgen. Mit der NET kann das Nikotin schrittweise und damit sanfter entzogen werden. Insgesamt sind alle Symptome, die der Raucher mit der Zigarette bekämpft, zum Beispiel Angst, Zorn oder Konzentrationsstörungen, auch die Symptome des Entzugs. Dies zu wissen, kann für werdende Exraucher ein großer Vorteil sein.

 

Rauchstopp auf Rezept

 

Bupropion und Vareniclin bieten eine Therapieoption für starke Raucher, die mit der NET nicht erfolgreich sind. Beide Arzneimittel sind verschreibungspflichtig und erfordern eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung.

 

Eine 2006 erschienene Untersuchung von Jorenby und Kollegen, die beide Substanzen miteinander und mit Placebo vergleicht, zeigt zwar prozentual höhere Abstinenzraten nach Gabe der beiden Substanzen als nach Nikotintherapie. Allerdings sind auch die Abstinenzraten unter Placebo höher, sodass letztlich nach 52 Wochen die Teilnehmer 1,5- bis 2-mal häufiger unter Verum als unter Placebo abstinent waren. Diesbezüglich ist die Wirksamkeit dieser Substanzen ähnlich wie bei der NET, bei entsprechend stärkeren Nebenwirkungen.

 

Bupropion (Beispiel: Zyban®) ist ein Aminoketon-Antidepressivum. Es hemmt die Dopaminwiederaufnahme im mesolimbischen Dopaminsystem und unterstützt dadurch die Raucherentwöhnung. Der Raucher beginnt etwa zwei Wochen vor dem geplanten Rauchstopp mit der Einnahme. Während der ersten sechs Tage werden 150 mg retardiertes Bupropion eingenommen (1 Tablette), ab Tag sieben zwei Tabletten im Abstand von mindestens acht Stunden. Die Einnahme darf 300 mg nicht überschreiten.

 

Für Bupropion gibt es eine Reihe von Wechsel- und Nebenwirkungen sowie Kontraindikationen, die insbesondere Leberkranke und Menschen betreffen, die zum Beispiel aufgrund von Epilepsie zu Krampfanfällen neigen. Bupropion und sein Hauptmetabolit Hydroxybupropion hemmen den CYP2D6-Stoffwechselweg. Daher sollen Arzneimittel, die über diesen Stoffwechselweg metabolisiert werden und ein enges therapeutisches Fenster haben, niedriger dosiert werden. Hierzu zählen unter anderem Antidepressiva, Antipsychotika, Betablocker und Typ-1C-Antiarrhythmika.

 

Vareniclin (Beispiel: Champix®) ist ein Partialagonist an nikotinergen Acetylcholinrezeptoren des Subtyps α4β2, die die abhängigkeitserzeugenden Eigenschaften von Nikotin vermitteln. Es lindert die Entzugserscheinungen und reduziert die nikotinvermittelte Belohnungswirkung bei der Raucherentwöhnung. Eine bis zwei Wochen vor dem geplanten Rauchstopp soll mit der Einnahme begonnen werden; Vareniclin wird einschleichend aufdosiert von einmal täglich 0,5 mg bis zweimal täglich 1 mg. Die Behandlungsdauer beträgt zwölf, maximal 24 Wochen.

 

Die Erfahrungen mit dem erst 2007 zugelassenen Medikament sind begrenzt. Sowohl Fahrtüchtigkeit als auch die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen sind unter Vareniclin eingeschränkt. Trotz der zentralnervösen Wirksamkeit wird das Missbrauchspotenzial als gering angegeben. Im Tierversuch zeigten die Nachkommen trächtiger Ratten eine geringere Fertilität. Anders als die deutsche Fachinformation macht die kanadische auch auf Suizide und Suizidgedanken unter Vareniclin aufmerksam. Klinische Untersuchungen, die Vareniclin mit der NET vergleichen, gibt es bis dato nicht.

 

Rimonabant ist ein selektiver Antagonist an Cannabinoid-1-Rezeptoren und seit September 2006 zur Gewichtsreduktion zugelassen. Eine Hemmung der CB1-Rezeptoren kann auch das Rauchverlangen vermindern. Obwohl Rimonabant für die Therapie der Nikotinabhängigkeit nicht zugelassen ist, findet man im Internet entsprechende Werbung für Endverbraucher.

 

Verhaltenstherapie mit Erfolg

 

Verfahren wie Akupunktur und Hypnose sind sehr beliebt, aber nur begrenzt erfolgreich. Auch die »eigene Willenskraft« weist nur eine Erfolgsquote von 3 bis 4 Prozent auf, denn eine dauerhafte Entwöhnung setzt eine aktive Verhaltensumstellung voraus. So kann die Verhaltenstherapie mit bis zu 30 Prozent Erfolgsquote eine gute Möglichkeit sein und die medikamentöse Behandlung unterstützen, wenn auch die Ergebnisse des Cochrane Reviews diese positive Betrachtung der Verhaltenstherapie sehr stark relativieren.

 

Die Verhaltenstherapie zielt auf das Verändern von Verhalten ab und vereinigt eine Vielzahl von Methoden. Merkmal ist ein Neu-, Um- oder Verlernen, wobei man sich weniger mit den Ursachen des Verhaltens beschäftigt, wie bei der Psychoanalyse, sondern vielmehr mit den Auswirkungen. So könnte der werdende Nichtraucher zum Beispiel Tagebuch über seine Erfolge führen; das ist »Selbstbeobachtung«. Oder er ruft dann ein anderes Mitglied aus seiner verhaltenstherapeutischen Gruppe an und erfährt eine »positive Verstärkung«.

 

Gut beraten in der Apotheke

 

Langfristig am wirksamsten ist die Kombination von Sofortstopp und NET in Verbindung mit regelmäßigen intensiven Beratungen und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen. Welches Nikotinprodukt geeignet ist, sollte der Apotheker mit dem Kunden individuell entscheiden. Entsprechend den Arzneimittelrichtlinien bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen die Mittel zur Tabakentwöhnung nicht, aber viele unterstützen verhaltenstherapeutische Maßnahmen.

 

Die ärztliche Empfehlung, das Rauchen einzustellen, führt nachweislich zu größeren Erfolgen, als wenn diese Anweisung ausbleibt. Es ist davon auszugehen, dass Gleiches für die pharmazeutische Beratung gilt. Die Initiative zum Rauchstopp kann leicht von der Apotheke ausgehen. Ziel ist die vollständige Tabakentwöhnung, eventuell über den Zwischenschritt der Einschränkung des Rauchens.

 

Daten zur strukturierten Beratung von Apothekenkunden bei der Raucherentwöhnung sowie zum Einsatz von Nikotinersatzprodukten liegen bislang nicht vor. Einige Landesapothekerkammern sowie E-Learning-Anbieter bieten eine zertifizierte Fortbildung an, die für alle Apothekenmitarbeiter empfehlenswert ist.

 

Konsequent begleiten

 

Da jeder Apothekenmitarbeiter zwangsläufig Raucher oder Nichtraucher ist, kann der professionelle Umgang mit dem Thema zum Teil sehr schwer fallen. Eine wertfreie Einstellung sollte angestrebt werden, wobei das primäre Ziel der Beratung immer die Nikotinentwöhnung ist. Hier gilt: Schweigen ist Silber, Reden ist Gold! Das Team sollte alle Kunden konsequent ansprechen und fragen, ob sie rauchen. So kann die Apotheke sich positionieren und Ausstiegshilfen anbieten. Die unterschiedlichen Arzneimittel sollten jedem Mitarbeiter bekannt sein.

 

Nikotinsucht ist eine sehr vielseitige Sucht, die noch immer, wenn auch abnehmend, gesellschaftlich akzeptiert wird. Während es der Apotheke sicher nicht gebührt, den moralischen Zeigefinger zu erheben, kann dennoch jeder einzelne Mitarbeiter Folgendes beherzigen:

 

Nichtraucher sein oder werden;

in jedem Fall die Arbeitszeit völlig (!) rauchfrei halten und mit gutem Beispiel vorangehen;

pro Jahr einen Monat in den Dienst der Rauchfreiheit stellen und in diesem Monat jeden einzelnen Apothekenkunden auf seine Rauchgewohnheiten ansprechen und Ausstiegshilfen anbieten;

Entzugserscheinungen kennen und benennen;

den Verzicht auf Zigaretten entdramatisieren: die Welt geht nicht unter, wenn man aufhört zu rauchen;

dem Rauchen auch im persönlichen Umfeld weder bagatellisierend noch moralisierend begegnen, sondern als Sucht ernst nehmen, Hilfsbereitschaft signalisieren und konkrete Maßnahmen nennen.

 

Eine Hilfe zur Eigenmotivation kann die Grundüberlegung sein, dass jeder Raucher sich zunächst mit seinem Verhalten selbst belohnen und sich etwas Gutes tun will. Dass man dies wesentlich besser und gesünder erreicht, wenn man auf das Rauchen verzichtet, kann nicht oft genug gesagt werden.

Literatur

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Die Autorin

Anna Laven studierte Pharmazie in Münster und erhielt 1990 die Approbation. Sie absolvierte die Weiterbildung Gesundheitserziehung, Ernährungsberatung sowie Naturheilmittel und Homöopathie der Apothekerkammer Nordrhein. Seit 2000 leitet sie als Geschäftsführerin die Laven-Seminare GmbH. 2007 schloss sie das Studium der Pharmazeutischen Medizin in Essen als Master of Science ab. Die Apotheker kennen Frau Laven als Referentin und Moderatorin bei Kongressen, Messen, Weiterbildungs- und Fortbildungsveranstaltungen, wobei ihr die Verknüpfung von medizinisch-pharmakologischem Fachwissen mit Kommunikation und Praxisrelevanz ein besonderes Anliegen ist. Laven ist Mitautorin und Herausgeberin des Buches »Hilfe, ein Kunde«, das 2006 im Govi-Verlag erschienen ist.

 

 

Anna Laven, M. Sc.

Gut Brandenburg

Baumgartsweg 24

52076 Aachen

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