Breites Spektrum, schmale Evidenz

Die Autoren unterteilen die Evidenzlage zu den verschiedenen Indikationen in fünf Kategorien: schlüssig (conclusive), beträchtlich (substantial), mäßig (moderate), begrenzt (limited) und mangelhaft oder nicht vorhanden (no or insufficient). Um als schlüssig durchzugehen, muss ein Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Cannabis oder Cannabinoiden und dem jeweiligen Endpunkt in mehreren randomisierten und kon­trollierten, qualitativ hochwertigen Studien eindeutig belegt worden sein. Es darf keine widersprüchlichen Ergebnisse aus glaubwürdigen Untersuchungen geben. Zufall, Bias und andere verzerrende Faktoren können als Ursache für den Zusammenhang mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Dieselben Anforderungen gelten im Prinzip für die Kategorie »beträchtliche Evidenz«, wobei hier geringe Zweifel an einer möglichen Verzerrung nicht mit letzter Sicherheit auszuschließen sind.

Die einzigen drei Indikationen, die diese hohen Ansprüche dem Report zufolge erfüllen, sind chronischer Schmerz bei Erwachsenen (Cannabis), Antiemese während Chemotherapie (orale Cannabinoide) und Patienten-berichtete Spastizität bei MS (orale Cannabinoide). Als mäßig wird die Evidenz für den Einsatz von Cannabino­iden, insbesondere der 1:1-Mischung aus Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) Nabiximols, bei Schlafstörungen infolge des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms, Fibromy­algie, chronischem Schmerz oder MS bewertet. Mäßige Evidenz bedeutet dabei, dass es für die Wirksamkeit Belege aus guten bis brauchbaren Studien gibt und keine oder nur wenige Ergebnisse, die das Gegenteil zeigen.

Als begrenzt definiert der Report das Evidenzlevel, wenn schwache Belege für eine Wirkung vorhanden sind, die aus brauchbaren Studien stammen, oder wenn bei widersprüchlichen Ergebnissen eine positive Tendenz erkennbar ist. Aus den verfügbaren Daten lässt sich eine Schlussfolgerung ziehen, die aber mit einer signifikanten Unsicherheit behaftet ist. Begrenzte Evidenz gibt es demnach für eine Wirksamkeit zur Appetitsteigerung und gegen Gewichtsverlust von HIV/Aids-Patienten (Cannabis und orale Cannabinoide), Arzt- gemessene Spastizität bei MS (orale Cannabinoide), Tourette-Syndrom (THC-Kapseln), Angststörungen (CBD) und posttraumatische Belastungsstörung (Nabilon, also synthetisches THC). Zudem gebe es begrenzte Evidenz dafür, dass der Einsatz von Cannabinoiden sich nach Hirntraumata oder intrakraniellen Blutungen positiv hinsichtlich der Mortalität und dem Grad der Behinderung auswirken könnte.

Keine oder mangelhafte Belege sehen die Autoren dagegen für eine Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Krebs (auch Gliomen), Anorexie und Kachexie (auch krebsbedingter), Epilepsie, Spastizität aufgrund von Rückenmark­verletzungen, amyotropher Lateralsklerose, motorischen Symptomen aufgrund von Parkinson oder Levodopa, zum Erreichen von Abstinenz bei Sucht­erkrankungen. Auch für den Einsatz des teilsynthetischen THC Dronabinol bei Reizdarm-Syndrom, von Nabilon oder Dronabinol bei Dystonie, von Cannabidiol bei Schizophrenie oder von oralen Cannabinoiden bei der Hirnkrankheit Chorea Huntington gebe es keine oder nur mangelhafte Evidenz.

Der Report macht auch Negativempfehlungen, deren Aussagekraft allerdings lediglich als begrenzt bewertet wird. Demnach sind Cannabinoide ineffektiv bei Demenz, zur Senkung des Augeninnendrucks bei Glaukom und gegen Depressivität bei chronischen Schmerz- oder MS-Patienten (Nabiximols, Dronabinol, Nabilon). Weitere Kapitel beschäftigen sich mit Cannabis-assoziierten Risiken, wobei hier nicht der Einsatz als Arzneimittel, sondern der Gebrauch als Droge im Vordergrund steht. Für die therapeutische Anwendung relevant ist aber zum Beispiel die schlüssige Evidenz dafür, dass Cannabis-Gebrauch dosisabhängig das Risiko für die Entwicklung von Schizophrenie oder anderen Psychosen erhöht. Das unterstreicht, dass Cannabis als Arzneimittel stets nach dem Prinzip »start low, go slow« dosiert werden sollte.

Nicht bei akutem Schmerz

Diese Empfehlung machen auch Professor Dr. Rudolf Likar, Dr. Markus Köstenberger und Dr. Stefan Neuwersch in »Pharmakon«, der Zeitschrift für Mitglieder der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft (DPhG). Sie beschäftigen sich vor allem mit dem Einsatz in der Therapie von Patienten mit chronischen Schmerzen – für den es ja auch laut US-Report eine schlüssige Evidenz gibt. Bei akutem Schmerz sollte Cannabis dagegen nicht angewendet werden, betonen die Autoren.

Sie bezeichnen Cannabinoide als interessante Möglichkeit der Add-on-Therapie bei chronischen Schmerz­patienten, wenn mit anderen Analge­tika keine ausreichende Linderung zu erzielen ist. Es sei unbestritten, dass Cannabis die affektive Schmerzkomponente, also die individuelle Schmerzverarbeitung, positiv beeinflusst. Möglicherweise erklärt das auch, warum etwa bei MS-bedingter Spastizität die Patienten ihre Besserung unter Cannabis-Therapie meist höher einschätzen, als es objektiv messbar ist. /