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Rheumatoide Arthritis

Reichlich Angriffsfläche

14.02.2012  17:36 Uhr

Die rheumatoide Arthritis (RA) gehört zu den entzündlich- rheumatischen Erkrankungen. Etwa jeder 100. Mensch ist davon betroffen. Die Therapie hat sich in den vergangenen Jahren deutlich gewandelt. Das liegt auch daran, dass immer mehr neue Medikamente auf den Markt kamen.

»Bei der rheumatoiden Arthritis handelt es sich nicht um eine Erkrankung allein der Gelenke, sondern des gesamten Körpers«, betonte Professor Dr. Ulf Müller-Ladner. So biete die Behandlung der RA auch einen kardiovaskulären (CV) Schutz, so der Mediziner von der Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim. Immerhin sei das CV-Risiko bei RA-Patienten identisch mit dem eines Diabetikers und doppelt so hoch wie in der Normalbevölkerung. »Die rheumatoide Arthritis ist nicht heilbar, aber in Remission zu bringen«, sagte Müller-Ladner. Gut für die Patientenmotivation: Der vollständige Verzicht auf Medikamente ist nach einigen Therapiejahren unter Umständen möglich. Erreichbar sei das aber nur, wenn die Therapie frühzeitig einsetzt. Wichtig seien ferner die Festlegung der Therapieziele, der frühe Einsatz der verschiednenen Möglichkeiten und eine kontinuierliche (lebenslange) Überwachung.

Müller-Ladner informierte, dass es bei der Entstehung der Erkrankung eine genetische Beteiligung gibt. Hinzu komme eine autoimmune Fehlregulation des Immunsystems und die Überreaktion ortsständiger Zellen des Gelenkes. Zu den Effektorzellen zählen T-Lymphozyten, dendritische Zellen, B-Zellen, Fibroblasten und Osteoklasten.

 

Raucher haben nicht nur ein erhöhtes Risiko für die Entstehung der Erkrankung, sondern auch ein erhöhtes Risiko für eine schnelle Progession der RA. Der Grund: Einige Bestandteile des Zigarettenrauchs fördern die Citrullinierung von Peptiden und die Bildung spezifischer Rheuma-Antikörper gegen citrullinierte Peptide (Anti citrullinated peptide/protein antibodies, ACPA).

 

Die Palette der bei RA eingesetzten Medikamente ist groß und sie wird vermutlich weiter wachsen. Systemisch wirken die eingesetzten Glucocorticoide. Zu den intrazellulär angreifenden Substanzen zählt das Immunsuppressivum Methotrexat (MTX). Es hemmt den Folsäurestoffwechsel der Immunzellen, was deren Proliferation hemmt. Auch der Dihydroorotatdehydro­genase-Hemmer Leflunomid blockiert die Zellproliferation. Der Mediziner geht davon aus, dass demnächst eine weitere Arzneistoffgruppe mit intrazellulärem Angriffspunkt auf den Markt kommen wird: Januskinase-Inhibitoren.

 

Wirkstoffe mit zellulärem Angriffspunkt sind Rituximab und Abatacept. Rituximab ist ein gegen B-Zellen gerichteter Anti-CD-20-Antikörper. Das Fusionsprotein Abatacept kappt die interzelluläre Kommunikation. Der Wirkstoff greift sehr früh in die Aktivierung von T-Zellen ein, indem er ein kostimulatorisches Signal unterbricht. Damit soll es die Daueraktivierung des Immunsystems und die Produktion inflammatorischer Zytokine dämpfen.

 

Die größte Gruppe der auf extrazellulärer Ebene wirkenden Arzneistoffe sind die TNF-α-Hemmer Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept und Certolizumab Pegol. »TNF-α treibt Entzündungsprozesse voran und ist bei RA-Patienten überexprimiert«, so der Referent. Im Laufe der vergangenen Jahre haben vor allem die Rheumatologen viele Erfahrungen mit TNF-α-Hemmern gesammelt. Ein gewisses Lymphomrisiko, was allerdings auch bei unbehandelten RA-Patienten besteht, gibt es, so Müller-Ladner. Solide Tumoren würden durch diese Arzneistoffgruppe aber sehr wahrscheinlich nicht induziert.

 

Ein zweites pluripotentes Molekül neben TNF-α ist Interleukin-6 (IL-6). Der Antikörper Tocilizumab kommt bei RA zum Einsatz und ist gegen dieses Zytokin gerichtet. Ein weiteres Biological mit einer Zulassung bei RA ist der Interleukin-1-Hemmer Anakinra.

 

Insgesamt erhält in Deutschland nur fast jeder fünfte RA-Patient ein Biological, in anderen europäischen Ländern sind es oft mehr als 30 Prozent der Betroffenen. Ärzte sollten bedenken, dass Erreger wie das Mycobacterium tuberkulosis unter Therapie mit Biologicals reaktiviert werden können. Vor allem zu Therapiebeginn sollte ein Tuberkulosetest gemacht werden. »Patienten, die mit dem Rauchen aufhören, kommen danach oft mit der Hälfte oder einem Drittel der benötigten Medikamente aus.«

Aktuelle Therapieempfehlung

Basis der möglichst schnell einsetzenden Therapie sind nicht steroidale Antirheumatika und Coxibe und eine aktivitätsangepasste Dosis an Glucocorticoiden in Kombination mit den individuell angepassten DMARDs. Bei Letzteren kommen zuerst Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin zum Einsatz. Bei persistierender Aktivität erfolgt nach sechs Monaten die Therapie in Kombination mit einem Biological.

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