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Genauer Blick auf Medikation bei Älteren

14.02.2006  11:11 Uhr

ABDA-Symposium

Genauer Blick auf Medikation bei Älteren

von Conny Becker, Berlin

 

Neue Ideen zur Optimierung der Arzneimitteltherapie bei älteren Menschen sind nicht nur in Deutschland, sondern weltweit gefragt. Welche Fortschritte eine enge Kooperation von Ärzten und Apothekern im »Home Medikation Review« bringen kann, war Thema des internationalen Symposiums der ABDA »Medikationsmanagement bei älteren multimorbiden Patienten«.

 

Immer mehr Menschen werden immer älter und so plant auch die deutsche Regierung ein Konzept zur Versorgung von Pflegebedürftigen. Den Beitrag der Apotheker dazu brachte ABDA-Vizepräsident Friedemann Schmidt als Moderator des Symposiums auf den Punkt: »Mehr Pharmazie wagen.« Dieser Anspruch müsse an die Partner im Gesundheitssystem gestellt werden, aber auch an die Apotheker selbst. Sie müssten ihre pharmazeutische Kompetenz stärker einbringen, um eine qualitativ hochwertige pharmazeutische Betreuung zu gewährleisten.

 

Australien als Vorreiter

 

Die Vorteile einer stärkeren Einbindung der Apotheker in die Behandlung der Patienten sind in anderen Ländern bereits evident. Vorreiter beim so genannten Home Medication Review (HMR), bei dem Ärzte und Apotheker die Arzneimitteltherapie des Patienten eng miteinander abstimmen, sind einmal mehr die angelsächsischen Länder. »Apotheker müssen immer mehr von der Produktlieferung zur Lieferung von Produkt und Service kommen«, sagte Professor Dr. S. I. Charlie Benrimoj von der Universität Sydney, Australien. Ohne ein Plus an Beratung drohe die Dispersion mittels Maschinen.

 

Für eine Medikationsprüfung wählt im australischen Modell der Arzt anhand von Leitlinien einen geeigneten Patienten aus, informiert diesen zu HMR und schickt ihn zur Apotheke seiner Wahl. Hier, aber auch beim Hausbesuch, nimmt der Apotheker die Krankheitsgeschichte und komplette Medikation des Patienten auf und erstellt einen ausführlichen Medikationsüberblick. Der Bericht geht zusammen mit Änderungsvorschlägen zurück an den Arzt, der diese gegebenenfalls nach einer Fall-Besprechung der beiden Heilberufler umsetzen kann. Dass es sich lohnt, die häusliche Medikation bis ins Detail unter die Lupe zu nehmen, zeigten verschiedene, teils randomisierte und kontrollierte Pilotstudien. »Alle Studien kamen etwa zum selben Ergebnis: Ein bis zwei Medikamente konnten pro Patient eingespart werden«, resümierte Benrimoj. Die Arzneimittelkosten der Patienten konnten damit um etwa 10 Prozent gesenkt werden.

 

Ganz ohne Probleme läuft das Modell in Australien jedoch noch nicht, berichtete Lance Emerson vom australischen Apothekerverband, Canberra. Seit der praktischen Einführung Ende 2001 werden zwar mittlerweile mehr als 2000 HMRs pro Monat in den 4900 öffentlichen Apotheken angefordert, die Beteiligung könnte jedoch noch höher sein. So sind 95 Prozent aller Apotheken staatlich anerkannt, HMRs anzubieten, doch nur 10 bis 20 Prozent beteiligen sich aktiv und in der Regel zu selten. Gründe dafür sieht der Pharmazeut in den hohen Kosten, die bei Hausbesuchen entstünden und mit den 87 australischen Dollar staatlicher Vergütung nicht abgedeckt würden. Derzeit verhandle man aber bereits über eine höhere Vergütung.

 

Ein weiteres Problem ist, das bislang nur etwa 1500 Apotheker entsprechend fortgebildet sind, sodass 60 Prozent der Apotheken auf externe Berater angewiesen sind. Wenig motivierend dürfte auch sein, dass die behandelnden Ärzte den Ratschlägen des Apothekers eher selten folgen (zu 10 bis 40 Prozent). Mittlerweile sehen aber auch die anfangs skeptischen Mediziner das Projekt positiv, das bei Staat und Patienten laut Referent gut ankommt.

 

Von den Ärzten beteiligten sich derzeit 13 Prozent, was sich interessanterweise mit dem Anteil mit Computersystemen ausgestatteter Praxen decke. Nun werde bereits mit Erfolg versucht, die Beteiligung der Heilberufler zu erhöhen, zum Beispiel indem HMR-erfahrene Apotheker und Ärzte ihre Kollegen am Ort unterstützen. Universitätsprofessor Benrimoj gab sich sicher: »Apotheker glauben nicht daran, dass sie gut sind, aber sie sind dazu fähig!«

 

Überprüfung in England Standard

 

In nur 15 Jahren haben sich in Großbritannien Medikationsübersichten von Ausnahmen zu einem üblichen und geschätzten Bestandteil der Arzneimitteltherapie gemausert, berichtete Professor Dr. D. K. Theo Raynor von der Universität Leeds, Großbritannien. Gründe waren auch hier die stark steigenden Arzneimittelkosten, die Neuorientierung des Berufsbilds des Apothekers sowie die verstärkte Aufmerksamkeit gegenüber Medikamenten-induzierten Krankheiten beziehungsweise Todesfällen. Mitte der 90er-Jahre stellten die Engländer zurecht die Frage: »Wer kontrolliert Wiederholungsverschreibungen?«. Denn diese machen rund 80 Prozent der Verschreibungen aus, sind aber zumeist einfach computergeneriert.

 

Als eine Antwort darauf wurde 2001 eine jährliche Medikationsübersicht für alle Patienten über 75 Jahren verpflichtend; bei vier oder mehr Arzneimitteln pro Patient sogar ein halbjähriger Bericht. Neben Ärzten wurden bei den Kontrollen jüngst auch Apotheker einbezogen. Der »New Pharmacy Contract« aus dem vergangenen Jahr hält den Service-Charakter der Apotheke nun Schwarz auf Weiß fest: Demnach wird nun zwischen Apotheken mit essenziellem Service (zum Beispiel Beratung, Rezeptur), mit einem fortgeschrittenem Service (mit Medikationsübersicht) und einem erweiterten Service (mit klinischem Medikationsbericht) unterschieden.

 

Ziel ist es laut Referent, dass alle Apotheken das fortgeschrittene Level erreichen, wofür sich sowohl Apotheke als auch Apotheker akkreditieren müssen. Medikationsübersichten sollen helfen, den Patienten mehr über Medikamente aufzuklären und Probleme etwa bei der Anwendung zu erkennen. Gerade für Alten- und Pflegeheime verspricht sich Raynor viel, konnte hier doch in einer kontrollierten Studie gezeigt werden, dass bei Dreiviertel der Patienten Interventionsbedarf besteht. Bisher steckt das Erstellen von Medikationsübersichten in öffentlichen englischen Apotheken allerdings noch in den Kinderschuhen.

Die häufigsten Fehler

Das Risiko von Interaktionen ist besonders bei älteren, multimorbiden Patienten hoch. Als typische unangemessene Arzneimittelverordnungen beziehungsweise Kombinationen mit der Selbstmedikation nannte Professor Dr. Gerd Glaeske:

ACE-Hemmer und Kalium

Bisphosphonate und Magnesium, Calcium oder andere zweiwertige Kationen

Psychopharmaka oder Sedativa und bei Älteren beliebte alkoholhaltige »Stärkungsmittel«

Thrombozytenaggregationshemmer und ASS-haltige Schmerzmittel (auch in Kombinationen wie Thomapyrin® oder Togal® classic)

 

Glaeske setzt auf deutsche Apotheker

 

Die Ziele des Medikationsmanagements, Interaktionen, Unter-, Fehl- und Überdosierungen aufzudecken, hat sich auch Professor Dr. Gerd Glaeske von der Universität Bremen auf die Fahne geschrieben. »Arzneimitteltherapie älterer Menschen ist das, was Arzneimitteltherapie ausmacht. Denn da gehen die meisten Medikamente hin«, sagte der Versorgungs- und Arzneimittelanwendungsforscher. Zulassungsstudien werden aber in der Regel mit 40-jährigen Männern gemacht, so dass Effizienz und Evidenz für den Behandlungsalltag meist fehlen. Wie in England über das NICE-Institut müsste auch in Deutschland verstärkt der »Real-life-Effekt« untersucht werden.

 

Über-75-Jährige nehmen laut GEK-Arzneimittelreport 2005 sieben bis acht Arzneistoffe nebeneinander ein. Hier müsste wie in Australien gefragt werden, ob diese alle erforderlich sind. Zudem gibt es viele Arzneimittel, die bei alten Menschen nicht richtig eingesetzt werden. In den USA fasst die so genannte Beers-Liste Wirkstoffe, die nach Medline-Recherche zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen im Alter geführt haben, zusammen - und zwar inklusive Bewertung (starke/geringe Ablehnung) auf Grund der Nebenwirkungen, ungünstiger Pharmakokinetik, zweifelhaftem Nutzen oder dem Risiko einer Abhängigkeit. So sei Nifedipin etwa wegen einer zu kurzen Halbwertszeit bei Patienten über 65 Jahre weniger geeignet und Indometacin sollte auf Grund der höchsten Rate von ZNS-Nebenwirkungen unter den NSAR nicht Mittel der ersten Wahl sein. Nahezu ein Viertel der deutschen Versicherten über 65 Jahre erhält laut Glaeske jedoch mindestens eine Verordnung aus der Beers-Liste. Diese müsse nun auf Deutschland angepasst werden und Anwendung finden. Denn Handlungsbedarf besteht: 10 bis 15 Prozent der Krankenhauseinweisungen bei älteren Menschen sind allein UAW- und Interaktionsbedingt.

 

»Ich möchte mit allen Fasern meines Herzens, dass Apothekerinnen und Apotheker Wächter der Arzneimittelsicherheit sind«, betonte Glaeske. Bezogen auf potenzielle Interaktionen, die zu 40 Prozent auf demselben Rezept zu finden sind, fügte er hinzu: »Sie wissen es. Warum ist die Barriere so hoch, es zu sagen?« Auch bei der Selbstmedikation müsse stets gefragt werden, was darüber hinaus eingenommen wird. Denn: »Jede zweite 60-Jährige Frau nimmt Arzneimittel ein, die verordnet wurden.«

 

Ältere besser verstehen

 

Alte Menschen unterscheiden sich auch hinsichtlich der Anwendung von Arzneimittel von jüngeren - und zwar nicht nur, was die Menge betrifft. »Die Compliance ist bei älteren Menschen eher positiver als bei jüngeren«, sagte Dr. Jennifer Anders vom Zentrum für Geriatrie und Gerontologie der Uni Hamburg. Eine EU-Studie mit 7700 Menschen über 60 Jahren brachte jedoch zutage, dass ältere Patienten häufig unfähig sind, gesundheitsbezogene Informationen aufzunehmen und umzusetzen. Freiverkäufliche Arzneimittel wurden von vielen Befragten nicht als Medikamente wahrgenommen. Ärzte und Apotheker müssten die Kommunikation daher an ihr Gegenüber anpassen und damit die Selbstbefähigung des Patienten stärken.

 

Bedacht werden müsse auch, dass Ältere deutliche Probleme in der Handhabung bestimmter Präparate haben können. Die Gefahr einer fehlerhaften oder unterlassenen Einnahme bestehe schon bei zu teilenden Tabletten, Arzneimitteln in Tropfflaschen oder Behältnissen mit Sicherheitsverschlüssen. Hier sollten Apotheker Rücksprache mit dem Patient und gegebenenfalls dem behandelnden Arzt halten und andere Applikationsformen anbieten. Erst mit der interdisziplinären Zusammenarbeit könne eine Win-win-Situation entstehen, gab sich Anders sicher und fasste zusammen: »Der Arzt sieht sich als Kapitän und ist froh, wenn der Patient mitrudert. Er braucht aber Lotsen wie Apotheker oder Geriater. Wir steigen an verschiedenen Punkten ins Boot ein, müssen es aber auch wieder verlassen.«

FIP als weltweite Vertretung

Nicht nur innerhalb Deutschlands sind Apotheker organisiert, sondern auch weltweit. Das internationale Symposium nahm der DAV-Vorsitzende Hermann S. Keller zum Anlass, den Anwesenden die Arbeit der FIP, der Fédération International Pharmaceutique, näher zu bringen. »Die FIP vertritt die Interessen der Apotheker weltweit nach außen, und zwar in pharmazeutischer, nicht ökonomischer Sicht«, sagte Keller, der seit acht Jahren Mitglied im Vorstand der FIP-Sektion »Öffentliche Apotheken« ist.

 

Als die wichtigsten Aufgaben der Apotheker bezeichne die nun fast 100-jährige Organisation die Beratung in der Selbstmedikation sowie qualitätsgesicherte Untersuchungen zum Screening und Monitoring der Arzneimitteltherapie, aber auch die aktive Unterstützung der Raucherentwöhnung. Ein »Generalthema« bei der FIP sei seit 2002 der »Home Medikation Review«, zu dem auch Fortbildungsveranstaltungen angeboten würde, sagte Keller. So organisiert die FIP Symposien und Kongresse für den gegenseitigen Austausch zwischen den Pharmazeuten, gibt ferner Statements zu pharmazeutischen Fragen und ist Herausgeber des Fachmagazins International Pharmacy Journal.

Deutsche Pilotstudie mit Apotheken

 

Auch in Deutschland ist ein strukturierter Medikationscheck sinnvoll, da er die Arzneimittelsicherheit erhöhen und somit Krankenhauseinweisungen sowie Pflegebedürftigkeit verhindern kann, sagte Professor Dr. Martin Schulz vom Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA. Gerade bei Pflegebedürftigen, die ambulant versorgt werden, könnten zudem Kosten gesenkt werden, wofür Apotheker das Hausapothekenmodell sinnvoll weiterentwickeln sollten. »Primär geht es um das Erkennen und Lösen von arzneimittelbezogenen Problemen und zwar unter Einbezug der Selbstmedikation«, so der Pharmazeut. Dies beinhalte aber auch, den Patienten zu Hause aufzusuchen und ihn zum Selbstmonitoring und Selbstmanagement anzuleiten.

 

Ein Pilotprojekt soll dieses Konzept nun auf seine Machbarkeit testen. In Kooperation mit der KV Sachsen starten die Sächsische Landesapothekerkammer und die ABDA eine Studie in Sachsen mit rund 100 multimorbiden Über-65-Jährigen, die mindestens fünf Arzneimittel einnehmen. Dabei müssen die Patienten einen definierten Hausarzt und eine definierte, öffentliche Stamm/Hausapotheke haben, bei der sie ausschließlich ihre Arzneimittel beziehen. Die Evaluation der Studie werde extern an der Universität laufen, so Schulz.

 

Analog des australischen Vorbilds verordnet der Arzt einen »Home-Medikation-Review«, der Apotheker stellt alle notwendigen Patientendaten (aus der Arztpraxis und dem Patienteninterview) zusammen, sichtet beim Hausbesuch die Arzneimittel und bespricht diese mit dem Patienten. Der anschließende Bericht wird von einem klinischen Pharmakologen evaluiert und dient als Grundlage für die Medikation durch den Arzt. Die Initiatoren des Projekts erhoffen sich hiermit einen Nutzen für alle Beteiligten und schließlich auch Einsparungen bei den Arzneimittelkosten.

 

Da mit einer solch umfassenden Medikationsprüfung in Deutschland im ambulanten Bereich noch Neuland betreten wird, müssen Hilfsmittel wie eine deutsche Beers-Liste, Leitlinien, Schulungsprogramme und Softwaretools entwickelt werden. Dann kann eine präventive Intervention am »Point of prescription« beziehungsweise am »Point of sale« stattfinden«. Erprobt wird der Ansatz zunächst als Modellversuch innerhalb des Hausapothekenkonzepts, sagte Dr. Peter Froese, Vorsitzender des Apothekerverbandes Schleswig-Holstein. Später könnte in Abstimmung mit der Krankenkasse ein Vertrag nach § 140ff SGB V geschlossen werden, da es sich um einen integrierten Ansatz handelt. »Die Frage ist nicht, ob wir aktiv werden, sondern in welcher Weise«.

 

Vorträge auch unter www.abda.de

 

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