Umgang mit Betäubungsmitteln |
 | 06.02.2017 15:50 Uhr |
Von Silke Lauterbach und Claudia Wegener / In der Palliativversorgung schwer kranker Menschen geht es nicht um Heilung, sondern um Linderung von Leiden und Symptomen und die Besserung der Lebensqualität. Neben anderen Maßnahmen spielen Medikamente und vor allem Betäubungsmittel eine wichtige Rolle. Was muss der Apotheker wissen?
Der Umgang mit Betäubungsmitteln (BtM) ist gesetzlich umfassend geregelt. In Deutschland dürfen – mit wenigen Ausnahmen – ausschließlich Apotheken diese besonderen Arzneimittel an Ärzte und Patienten abgeben. Gerade bei palliativ betreuten Patienten und besonders bei sterbenskranken Menschen wird die Versorgung mit BtM, zum Beispiel zur Behandlung von starken Schmerzen oder zur Linderung von Atemnot oder Angst, immer wichtiger. Oftmals brauchen die Patienten die Medikamente sehr schnell – auch nachts und am Wochenende.
Sehr viele schwer kranke Menschen wünschen sich, ihr Lebensende zu Hause zu verbringen. Palliativversorgung kann ihnen dabei helfen.
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In die allgemeine Palliativversorgung sind alle Apotheken eingebunden. Nicht zuletzt aus diesem Grund fordert die Apothekenbetriebsordnung in der Fassung vom 11. Juni 2012, dass Apotheken sich mit BtM in verschiedenen Darreichungsformen bevorraten müssen.
Gerade für Palliativpatienten ist diese Vorratspflicht ein Grundpfeiler für eine zeit- und wohnortnahe Versorgung. Eine schnelle Hilfe für die Patienten setzt zudem eine gute Kommunikation zwischen allen Beteiligten voraus. Dazu gehören der Patient und seine An- und Zugehörigen, aber auch Pflege- und Palliativdienst, Hospizdienst, Arzt und Apotheker. In der Palliativversorgung ist ein multiprofessionelles Arbeiten nötig, bei dem sich die Berufsgruppen ergänzen. Der österreichisch-amerikanische Arzt Erich Loewy prägte dafür den Begriff »Orchestrieren des Lebensendes«. Das beinhaltet auch, dass das Zusammenspiel der Akteure in der Palliativversorgung ebenso wie im Orchester gelernt und immer wieder geübt werden muss.
Dieser Artikel zeigt anhand eines Fallbeispiels, wie sich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit auf Augenhöhe gestalten und dem Patienten und seinen Angehörigen nützen kann. Der Fokus hierbei liegt auf der Versorgung mit BtM aus der Apotheke.
Fallbeispiel
Am Donnerstagvormittag klingelt in der Apotheke das Telefon. Die Oberärztin der Palliativstation eines Krankenhauses in der nächsten Stadt möchte einen Patienten, der schon lange Kunde in dieser Apotheke ist, nach Hause entlassen. Sie möchte gewährleisten, dass der Mann vor dem Wochenende mit allen notwendigen Medikamenten versorgt ist. Die Apothekerin bespricht mit der Ärztin, wie die Arzneimittel verordnet werden sollten, damit keine weiteren Nachfragen notwendig werden. Auch BtM werden angefordert. Die Apothekerin zögert, weil sie das gewünschte Präparat nicht vorrätig hat. Die Ärztin will das BtM-Rezept sofort ausstellen und zusammen mit den Rezepten über die weitere Medikation vorab in die Apotheke faxen.
Die vorbestellten Arzneimittel sollen am nächsten Tag gegen Vorlage der Rezepte in der Apotheke abgeholt werden. Es werde entweder ein Familienangehöriger oder ein Mitglied des SAPV-Teams kommen. Für den Fall weiterer Fragen hinterlässt die Ärztin die Telefonnummer ihrer Station und des SAPV-Teams (SAPV: spezialisierte ambulante Palliativversorgung, sieh Kasten).
Die palliative Versorgung findet sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich statt. SPV (Spezialisierte Palliativversorgung) und APV (Allgemeine Palliativversorgung) sind in Deutschland die beiden Versorgungsstrukturen in der Palliativsituation.
Die Spezialisierte Palliativversorgung ist im ambulanten Bereich gesetzlich verankert als SAPV (Spezialisierte ambulante Palliativversorgung). Seit 2007 haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf diese Versorgungsform (SGB V, § 37b, § 132d). Im Rahmen der SAPV werden Patienten zu Hause von einem multiprofessionellen Team versorgt und gegebenenfalls bis zum Versterben begleitet. Hierbei ist eine Kooperation mit den Apotheken besonders wichtig und erfordert spezielle Kenntnisse und Zusatzqualifikationen aller Beteiligten. Apotheken, die mit SAPV-Teams zusammenarbeiten, halten meist bestimmte Arzneimittel für die schnelle Versorgung der Patienten vorrätig und können auch sterile Zubereitungen für Pumpentherapien herstellen.
Die APV (Allgemeine Palliativversorgung) ist für Patienten mit weniger komplexen Symptomen geeignet und gilt als Basis aller palliativen Versorgungskonzepte. Ein ganzheitlicher Ansatz, bei dem die Patienten und Angehörigen im Mittelpunkt stehen, und eine primäre Schmerztherapie sind zu berücksichtigen. Die Hausärzte sind in der APV die Hauptleistungserbringer. Spezielle Kenntnisse und Zusatzqualifikationen sind nicht notwendig. Alle anderen Gesundheitsberufe wie Apotheker, Therapeuten und Seelsorger können ebenfalls Leistungserbringer in der APV sein.
Abgabe nur auf Originalrezept
Die Abgabe von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und von BtM darf nur erfolgen, wenn ein ordnungsgemäß ausgestelltes Rezept im Original vorliegt. Dabei müssen die Rabattverträge des Kostenträgers berücksichtigt werden.
Überwiegend sind es Tumorpatienten, die ambulant palliativ betreut werden.
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Im Gespräch mit dem Arzt kann die Apotheke bereits klären, welches Fertigarzneimittel (Firma, Stärke, Packungsgröße) verordnet wird. Bestimmte Arzneimittel in der Palliativversorgung sollten durch ein Aut-idem-Kreuz vom Austausch ausgeschlossen werden, zum Beispiel die schnell freisetzende Expidet®-Formulierung eines anxiolytischen Benzodiazepins wie Lorazepam. Alternativ kann der Apotheker pharmazeutische Bedenken geltend machen und das verordnete Präparat ohne Austausch abgeben.
Der Umgang mit BtM ist in vielen Apotheken mit Unsicherheit behaftet. So meinen manche Kollegen, dass sie ein BtM nur bestellen dürfen, wenn das Rezept bereits in der Apotheke vorliegt. Dagegen spricht, dass BtM in der Apotheke in bestimmtem Umfang vorrätig gehalten werden müssen und dafür gerade keine Rezepte vorliegen.
Die Vorlage eines Rezepts hat jedoch den Vorteil, dass das Risiko für Verständigungs- oder Übertragungsfehler geringer ist. Daher kann es sinnvoll sein, den anfragenden Arzt um die Übersendung eines Faxes zu bitten. Allerdings sollte der Apotheker explizit darauf hinweisen, dass zur Aushändigung an den Patienten das Rezept im Original (mit beiden Teilen) vorgelegt werden muss. Liegen die Rezepte vorab per Fax vor, können notwendige Änderungen schon vor Bestellung und Belieferung erkannt und in der Praxis oder beim Arzt besprochen und eventuell geändert werden.
Fallbeispiel: Wie ging es weiter?
Am nächsten Tag kommt die Ehefrau des Patienten mit den Rezepten in die Apotheke und holt die bestellten Arzneimittel ab. Sie hat im Krankenhaus einen Medikationsplan bekommen, den sie nun vorlegt. Die Ärztin hat genau besprochen, wofür welches Arzneimittel angewendet werden kann. Der Medikationsplan enthält entsprechende Angaben, ebenso zur Einzel- und Tagesdosierung. Die Apothekerin vergleicht, ob alle Arzneimittel auf dem Medikationsplan auch verordnet wurden und ergänzt bei Abweichungen den Namen des abgegebenen Arzneimittels.
Die Frau ist beunruhigt, weil sie sehr viele Medikamente mitbekommt. Ihrem Mann gehe es zwar nicht besonders gut, aber zurzeit sei er stabil eingestellt. Sie hofft, dass ihm die gewohnte häusliche Umgebung guttun wird.
Ziele der Palliativversorgung
In der Palliativversorgung (Palliative Care) werden Menschen betreut, deren Erkrankung lebensbedrohend, weit fortgeschritten und nicht heilbar ist. In der überwiegenden Zahl sind es Tumorpatienten. Aber auch Menschen mit neurologischen oder pulmonalen Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Amyotrophe Lateralsklerose, Morbus Parkinson oder Lungenemphysem werden palliativmedizinisch betreut. Das fortgeschrittene Stadium der Erkrankung macht es wahrscheinlich, dass kurzfristig Verschlechterungen oder Krisen eintreten können, die eine schnelle Behandlung erfordern.
Pharmazeutische Bedenken gegen einen Austausch: Das ist bei bestimmten Arzneimitteln in der Palliativversorgung angebracht.
Foto: ABDA
Bei Patienten mit limitierter Prognose zielt die Palliativversorgung darauf ab,
Ein wichtiges Ziel ist es, die bestmögliche Lebensqualität für den Patienten, seine An- und Zugehörigen zu sichern. Dabei kümmert sich die Palliativversorgung nicht nur um Sterbende. Nach heutiger Auffassung sollte sie Menschen mit unheilbaren Erkrankungen bereits frühzeitig angeboten werden.
Die ambulante Versorgung erfolgt auf mehreren Ebenen: durch Haus- und Fachärzte, ambulante Hospiz- und Palliativdienste, spezialisierte Palliativteams und Apotheken. Je nach Bedarf sind auch Sanitätshäuser und etliche andere Berufsgruppen in das Netzwerk eingebunden. Das SAPV-Team mit einer 24-stündigen Rufbereitschaft steht jederzeit zumindest telefonisch zur Verfügung und kann auf diese Weise schon helfen. Wichtig ist, dass mögliche und wahrscheinliche Probleme und Krisensituationen, zum Beispiel Atemnot- oder Panikattacken, Übelkeit oder starke Akutschmerzen, vorab mit dem Patienten und gegebenenfalls mit seiner Familie besprochen werden.
Die notwendigen Arzneimittel werden in der Regel antizipatorisch verordnet, sodass der Patient eine »Notfallapotheke« vor Ort hat. Arzt und/oder Palliativteam besprechen deren Anwendung genau und halten dies im Medikationsplan schriftlich fest, sodass Angehörige nach telefonischer Anweisung oder auch eigenständig erste Maßnahmen ergreifen können. Der Apotheker kann anhand des Medikationsplans noch mal die Anwendung besprechen und Fragen klären. Dieses Vorgehen vermittelt den Betroffenen Sicherheit und erhält ihre Handlungsfähigkeit; Arzt und Palliativteam haben im Krisenfall dann ein wenig mehr Zeit für notwendige Anfahrtswege.
Mit zunehmender Schwere der Erkrankung wird es häufig notwendig, dass die Apotheke die Medikamente zum Patienten nach Hause bringt. Diese Dienstleistung entlastet die pflegenden Angehörigen erheblich, wenn diese den schwerkranken Patienten nicht mehr alleine lassen wollen oder können. Für die Apotheke bedeutet der Botendienst zunächst eine zusätzliche Belastung; andererseits bleibt so der direkte Kontakt zum Patienten und seiner Familie erhalten. Der kundige und aufmerksame Apothekenmitarbeiter erfährt selbst in kurzen Gesprächen, wie es geht, wo Unterstützung nötig ist oder eine Änderung der Medikation hilfreich sein kann.
Fallbeispiel: Wie ging es weiter?
Angehörige brauchen professionelle Unterstützung bei der Pflege zu Hause.
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Das erste Wochenende zu Hause ist gut verlaufen, doch nach wenigen Tagen verschlechtert sich der Zustand des Mannes. Die Ehefrau bittet die Apotheke, die Arzneimittel mit dem Botendienst auszuliefern. Das SAPV-Team hält regelmäßig Kontakt zur Familie. Der Arzt verordnet alle notwendigen Arznei- und Hilfsmittel und hinterlässt die Rezepte direkt beim Patienten.
Am nächsten Wochenende hat die Apotheke Notdienst, als es dem Patienten rapide schlechter geht. Der Palliativmediziner stellt beim Hausbesuch fest, dass die vorhandenen Opioide nicht länger geeignet sind, weil der Patient nicht mehr schlucken kann. Der Arzt möchte eine Fentanyl-«Lutschtablette« verordnen und bespricht dies telefonisch mit der diensthabenden Apotheke. Die Apothekerin hat das Präparat nicht vorrätig und kann es übers Wochenende auch nicht kurzfristig besorgen. Aber sie hat ein Nasenspray mit Fentanyl an Lager. Der Arzt ist einverstanden und kommt selbst in die Apotheke. Doch er hat die BtM-Rezepte in der Eile vergessen – sie liegen in der Praxis unter Verschluss. In der Apotheke stellt er eine Notfallverschreibung aus, damit der Patient sofort versorgt werden kann.
Opioid-Bevorratung in der Apotheke
Die Apothekenbetriebsordnung sieht in § 15 vor, dass Apotheken Opioide in verschiedenen Darreichungsformen vorrätig halten müssen. Darunter fallen eine schnell und eine verzögert freisetzende Formulierung sowie ein Präparat zur Injektion. Darüber hinaus müssen Opioide in transmukosaler und transdermaler Darreichungsform »kurzfristig beschaffbar« sein. Da das an Wochenenden und Feiertagen nicht gewährleistet ist, müssen diese beiden Formulierungen faktisch auch vorrätig gehalten werden.
Da es keine amtliche Festlegung für bestimmte Arzneistoffe oder Präparate gibt, ist die Apotheke in der Wahl der Produkte frei. Idealerweise hält sie solche Arzneimittel vorrätig, die auch außerhalb der Notfallversorgung, zum Beispiel von niedergelassenen Ärzten, verordnet werden. So wird das Verfallrisiko minimiert. Sinnvoll ist zudem, die Therapiekonzepte mit den lokalen Palliativärzten und -teams abzusprechen und eine »palliativmedizinische Arzneimittelliste« zu erstellen. Der Apotheke erleichtert dies die Vorratshaltung und die Ärzte wissen, welche Medikamente sofort oder kurzfristig verfügbar sind.
Hat der Arzt, zum Beispiel bei einem Hausbesuch, kein BtM-Rezept dabei, kann er für ein Opioid oder ein anderes BtM eine Notfallverschreibung, zum Beispiel auf einem Kassenrezept, ausstellen. Darauf werden alle Angaben genauso gemacht wie auf einem BtM-Rezept; hinzu kommt der Vermerk »Notfallverschreibung«. Kommt der Patient damit in die Apotheke, muss der Apotheker den Arzt »unverzüglich nach Vorlage der Notfall-Verschreibung und möglichst vor der Abgabe des Betäubungsmittels« (§ 8 Abs. 6 BtmVV) über die Belieferung informieren.
Der Arzt muss am folgenden Werktag das fehlende BtM-Rezept ausstellen – mit genau denselben Angaben wie auf der Notfallverschreibung. Zusätzlich erhält das Rezept den Buchstaben »N«. Es muss direkt an die beliefernde Apotheke geschickt werden und darf dort natürlich nicht erneut beliefert werden. Das BtM-Rezept und die Notfallverschreibung werden zusammen in der Dokumentation archiviert.
Die Abgabe von BtM an Patienten darf nur durch Apotheken erfolgen. Lediglich für die unmittelbare Anwendung am Patienten darf ein Arzt aus seinem eigenen Bestand, den er über den Sprechstundenbedarf aus der Apotheke bezogen hat, ein BtM entnehmen. Allerdings kommt es mitunter vor, dass ein Arzt für einen Patienten kurzfristig ein Medikament benötigt, aber in der diensthabenden Apotheke nicht bekommt. Wenn die Apotheke auch keine Alternativen vorrätig hat, wird der Arzt die notwendige Menge aus dem eigenen Bestand entnehmen und beim Patienten lassen.
Opioide direkt vom Arzt?
Für diese Situation hat der Gesetzgeber vor einigen Jahren eine Ausnahme geschaffen (§ 13 Abs 1a BtmG). Kann im Rahmen der ambulanten Palliativversorgung ein benötigtes Opioid nicht kurzfristig bereitgestellt werden, weil es entweder in der dienstbereiten Apotheke nicht vorrätig ist und nicht kurzfristig beschafft werden kann oder weil es nicht zum Patienten gelangen kann, darf der behandelnde Arzt den Bedarf an BtM für den Zeitraum von maximal drei Tagen vor Ort beim Patienten belassen. Er muss allerdings vorher in zwei dienstbereiten Apotheken anfragen, Alternativen in Erwägung ziehen und die Gespräche dokumentieren. Auch die Apotheke muss die Anfrage schriftlich festhalten und dokumentieren.
Arzneistoffe in der Palliativversorgung
Nicht-perorale Arzneimittel haben in der Palliativmedizin ihren festen Platz.
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Neben Opioiden gibt es einige andere Arzneistoffe, die in der Palliativmedizin häufiger zur Behandlung schwieriger und belastender Situationen und Symptome eingesetzt werden. In der Finalphase werden häufig Benzodiazepine wie Midazolam und Lorazepam in verschiedenen Applikationsformen gegeben. Die sublinguale Gabe von Expidet®-Formulierungen ist eine gute und schnelle Lösung zur Sedierung und zur Behandlung von Unruhe und Atemnot. Aber auch parenterale Formen sollten hier zur Verfügung stehen, zum Beispiel Midazolam 5 mg Ampullen. Kommt es in der Sterbephase zur Rasselatmung und ist diese sehr belastend für den Patienten und die Angehörigen, kann das Anticholinergikum Butylscopolamin subkutan helfen.
Auch Übelkeit und Erbrechen sind häufige Symptome in der Palliativmedizin. Dafür gibt es diverse Ursachen: gastrointestinal, zum Beispiel durch Obstipation, Spasmen und Bestrahlungen, metabolisch, zum Beispiel Hyponatriämie oder Arzneimittelnebenwirkungen sowie psychisch (Angst, Depression und Stress). Die subkutane Gabe von Haloperidol und/oder Metoclopramid kann dem Patienten helfen. Sind die parenteralen Formen nicht verfügbar, kommt Dimenhydrinat rektal oder oral (sofern die Applikation noch möglich ist) zum Einsatz.
Gerade Apotheken, die mit Palliativteams und speziell mit SAPV-Teams zusammenarbeiten, halten diese Medikamente in der Regel in einem »Palliativ-Notfalldepot« vorrätig. Die lokal favorisierten Präparate sollten Ärzte, Apotheker und Palliativnetzwerke gemeinsam bestimmen.
In vielen Regionen existieren bereits Palliativdepot-Listen, die im Konsens zwischen Ärzten, Palliativmedizinern und Apothekern erarbeitet worden sind. Je nach Erfahrungen und Therapiegewohnheiten der Verordner sowie den Bedürfnissen der Patienten können die Listen regional abweichen. Die Abbildung zeigt ein Beispiel aus Nordhessen.
Entsorgung von Medikamenten
Nach mehreren Tagen kommt die Ehefrau in die Apotheke und erzählt, dass ihr Mann verstorben sei. Das Fentanyl-Nasenspray habe ihm sehr gut geholfen und die Schmerzen erleichtert. Sie will alle übrig gebliebenen Medikamente demnächst dem Arzt geben. Die Apothekerin informiert sie darüber, dass der Arzt die BtM nicht annehmen darf, und bietet an, alle Arzneimittel zurückzunehmen und ordnungsgemäß zu entsorgen.
Nicht mehr benötigte BtM aus dem Besitz von Patienten dürfen Ärzte nicht für ihren Sprechstundenbedarf verwenden. Auch Familienangehörige dürfen BtM nicht behalten, sondern müssen diese an eine Apotheke zur Vernichtung zurückgeben. In der Apotheke muss die ordnungsgemäße Vernichtung erfolgen, eine offizielle Dokumentation ist nicht notwendig. Es kann allerdings sinnvoll sein, ein Vernichtungsprotokoll zu erstellen und den Angehörigen auf Wunsch eine Kopie auszuhändigen.
AMTS bis ans Lebensende
Auch wenn Palliativversorgung viel mehr bedeutet als Medikation: Ein wichtiger Bestandteil ist und bleibt die Therapie mit Arzneimitteln, insbesondere BtM. Der Apotheker als Teil des palliativen Versorgungsnetzwerks sorgt für die pharmazeutische Betreuung rundum und gewährleistet die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS), gerade wenn es um patientenindividuelle Anwendung oder Off-label-use geht. Er unterstützt die Behandler, beantwortet pharmakologische Fragen zu Arzneimitteln, bewertet Neben- und Wechselwirkungen und findet auch unkonventionelle Lösungen, zum Beispiel durch Herstellung von Individualrezepturen, wenn herkömmliche Applikationen nicht ausreichen. Ferner kann er zusätzliche therapiebegleitende Maßnahmen empfehlen und auch Hilfsmittel liefern.
Ohne Apotheker und ihre Fachkenntnisse, aber auch ihre guten, oft langjährigen Kontakte zu Patienten und Angehörigen ist eine umfassende Palliativversorgung nicht möglich. Apotheker gehören zum multiprofessionellen Team. Alle sind gefordert, ihren Beitrag zur palliativpharmazeutischen Versorgung schwer kranker Menschen zu leisten. /
Silke Lauterbach studierte Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg und erhielt im Jahr 2000 die Approbation. Anschließend arbeitete sie elf Jahre als stellvertretende Leiterin der Krankenhausapotheke des Roten Kreuz Krankenhauses (RKH), Kassel, bevor sie 2012 die Apothekenleitung übernahm. Den Masterstudiengang Consumer Health Care an der Charité Berlin schloss sie 2009 mit dem Master of Sciences ab. 2012 folgte die Promotion an der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald. Dr. Lauterbach ist Fachapothekerin für Klinische Pharmazie, Pharmazie in der Geriatrie und Palliativpharmazie.
Claudia Wegener studierte Pharmazie in Marburg und erhielt 1992 die Approbation. Anschließend arbeitete sie in öffentlichen Apotheken, seit 2014 ist sie ATHINA-Apothekerin. Sie schloss 2015 die Weiterbildung Geriatrische Pharmazie und 2016 die Zertifikatfortbildung Palliativpharmazie ab. Wegener ist seit 2004 als Referentin für pharmazeutische Themen in Fort- und Weiterbildung tätig und seit 2011 auch regionale Fortbildungsbeauftragte der Landesapothekerkammer Hessen. 2012 gründete sie den Qualitätszirkel Rezeptur in Kassel, den sie seitdem leitet. Seit 2014 ist Wegener Delegierte der LAK Hessen.
Dr. Silke Lauterbach MSc
DRK-Kliniken Nordhessen Gemeinnützige GmbH, Standort Wehlheiden
Hansteinstraße 29
34121 Kassel
E-Mail: lauterbach@drk-nh.de
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