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Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis

06.02.2006
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Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse

Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis

von Joachim Feldkamp, Bielefeld

 

Nach der häufigsten Erkrankung der Schilddrüse in Deutschland, der Jodmangelstruma mit und ohne Knoten, unter der circa ein Drittel der bundesdeutschen Bevölkerung leidet, stehen an zweiter Stelle der Erkrankungshäufigkeit die Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse.

 

Hierbei sind zwei wichtige Autoimmunstörungen voneinander zu unterscheiden: Einmal der Morbus Basedow, der typischerweise mit einer Schilddrüsenüberfunktion sowie eventuell weiteren Organbeteiligungen einhergeht, andererseits die Hashimoto-Thyreoiditis, die zu einer Unterfunktion der Schilddrüse führen kann. Gemeinsam ist beiden Erkrankungen, dass Autoantikörper gegen Schilddrüsengewebe im Serum der Patienten nachweisbar sind.

 

Morbus Basedow

 

Nach den autonomen Funktionsstörungen (autonomes Adenom, heiße Knoten) ist der Morbus Basedow (benannt nach dem Arzt Karl A. von Basedow, 1799-1854) in Deutschland die häufigste Ursache für eine Überfunktion der Schilddrüse. Autonomien der Schilddrüse finden sich häufiger in Ländern mit einem Jodmangel in der Ernährung, wie dies in Deutschland der Fall ist. In Ländern mit ausreichender Jodversorgung steht der Morbus Basedow an erster Stelle der Hyperthyreoseursachen.

 

Wie bei allen Autoimmunerkrankungen ist auch der Morbus Basedow überwiegend bei Menschen in jüngerem Lebensalter zu finden. Ein Häufigkeitsgipfel für die Erkrankung liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Frauen sind dabei fünf- bis sechsmal mehr betroffen als Männer. Die Erkrankung kann jedoch durchaus auch im Kindesalter auftreten.

 

Ursache für die Schilddrüsenüberfunktion beim Morbus Basedow ist die Produktion von Antikörpern gegen ein Strukturprotein auf den Thyreozyten, den TSH-Rezeptor. Dieser TSH-Rezeptor vermittelt die Wirkung des thyreoideastimulierenden Hormons (TSH) an der Schilddrüsenzelle. TSH wird im Normalfall als Regelhormon von der Hypophyse bedarfsgerecht sezerniert und führt an der Schilddrüse zur Aktivierung der Schilddrüsenhormonproduktion. Durch eine Störung im Immunsystem kommt es zu einem »Nichterkennen« des TSH-Rezeptors, der damit als körperfremd eingestuft wird und eine Immunabwehr auslöst. Es kommt zur Bildung von Antikörpern im Blut durch Lymphozyten.

 

Die TSH-Rezeptorantikörper sind in der Lage, den TSH-Rezeptor genau wie das dafür eigentlich vorgesehene Hormon TSH zu stimulieren (1, 2). Da dies nicht bedarfsgerecht geschieht, sondern eine permanente Stimulation stattfindet, resultiert eine dauerhaft vermehrte Schilddrüsenhormonsynthese mit der Folge einer sich klinisch manifestierenden Schilddrüsenüberfunktion. In der Regel treten die Zeichen der Überfunktion relativ plötzlich und vom Patienten deutlich bemerkbar auf. Zu den Zeichen der Überfunktion gehören Pulsbeschleunigung, Luftnot bei körperlicher Belastung, Blutdruckerhöhung, Schwitzen, Gewichtsabnahme bei gutem Appetit, Haarausfall, innere Unruhe, Nervosität, Schlaflosigkeit sowie häufigere Stuhlfrequenz bis hin zu Durchfällen.

 

Diagnostik und Therapie

 

Neben den oben geschilderten Beschwerden der Patienten findet der Arzt das meist etwas vergrößerte Schilddrüsenorgan von festerer Konsistenz vor und kann dieses somit tasten. Selten ist das durch eine stark vermehrte Durchblutung hervorgerufene klinische Zeichen des Schwirrens der Schilddrüse auch mit dem Stethoskop zu hören. Meist ist die Haut warm und feucht und der Puls stark beschleunigt.

 

Die Ultraschalluntersuchung bietet im akuten Stadium ein typisches Bild mit meist vergrößerter Schilddrüse, einem veränderten Ultraschallmuster, sprich: Schwärzung des Bildes durch Echoarmut, sowie einer extrem stark gesteigerten Durchblutung, die im amerikanischen Schrifttum als »thyroid inferno« beschrieben wird.

 

Die Blutuntersuchungen belegen die Überfunktion der Schilddrüse mit erhöhten Werten für die Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und das um ein Jodatom reichere Thyroxin (T4). Das Regelhormon TSH liegt aufgrund der Überversorgung mit Schilddrüsenhormonen im nicht messbaren Bereich. Beweisend für den Morbus Basedow ist der eindeutige Nachweis der Antikörper gegen TSH-Rezeptoren (häufig abgekürzt TRAK). In circa 78 bis 90 Prozent der Fälle finden sich ebenfalls Antikörper gegen thyreoidale Peroxydase, dem Schlüsselenzym der Schilddrüsenhormonsynthese im Blut, und im noch geringeren Anteil auch Antikörper gegen Thyreoglobulin, dem Speichereiweiß für Schilddrüsenhormone.

 

Eine nuklearmedizinische Untersuchung mit dem Radiopharmakon Technetium-99m-Pertechnetat (das wie Jod in die Schilddrüse aufgenommen, aber nicht wie Jod weiterverarbeitet wird), kann ein Funktionsabbild der Schilddrüse erstellen. Bedingt durch die starke Aktivität des Organs wird dabei mehr von der Testsubstanz in die Schilddrüse aufgenommen als dies normalerweise der Fall ist. Die Gesamtaufnahme  der Testsubstanz in die Schilddrüse, den Technetium-Uptake, kann man messen, wobei der Wert in Prozent der in die Vene gespritzten Substanzmenge angegeben wird. 

 

Die Therapie des Morbus Basedow ist in der Regel zunächst konservativ (3). Es wird eine thyreostatische Therapie für zwölf bis 18 Monate durchgeführt. Die am häufigsten eingesetzten Substanzen sind Methimazol, Carbimazol, Propylthouracil und seltener Natriumperchlorat. Solange die Schilddrüse nicht übermäßig groß ist (Richtwert etwa 50 g), besteht unter einer konsequenten Therapie eine Chance für eine Spontanremission von 50 bis 60 Prozent. Nach ein bis anderthalb Jahren kann dann ein Auslassversuch gemacht werden (4).

 

Besteht die Schilddrüsenüberfunktion fort oder rezidiviert sie nach kurzer Zeit, so schließt sich in der Regel ein ablatives Behandlungsverfahren an. Dies bedeutet, dass die Schilddrüsenfunktion dauerhaft blockiert wird. Dies kann entweder durch eine Radiojodtherapie oder eine fast komplette Resektion (»near total«) der Schilddrüse erfolgen (5). Bei einem Rezidiv ist es meist nicht sinnvoll, eine erneute längerfristige medikamentöse Behandlung durchzuführen, da die Chance auf eine erneute Spontanheilung geringer als bei der Erstepisode ist.

 

Begleitend zu der Funktionsstörung der Schilddrüse kann eine Erkrankung der Augen auftreten. Die »endokrine Orbitopathie« geht mit Schwellungen der Lider, des Fettgewebes in den Augenhöhlen, der Augenmuskeln sowie entzündlichen Augenveränderungen einher. Viele Patienten klagen über Symptome des zu trockenen Auges. Die Behandlung umfasst eine symptomatische Therapie, in schweren Fällen eine Behandlung mit Glukokortikoiden, eine Bestrahlung des Retrobulbärraumes und eventuell operative Korrekturen. Auch das Fettgewebe der Unterschenkel (prätibiales Myxödem), der Hände und der Füße (Akropachie) kann von dieser Krankheit betroffen werden (6).

 

Hashimoto-Thyreoiditis

 

Die Hashimoto-Thyreoiditis (benannt nach dem japanischen Pathologen Hakaru Hashimoto, 1881-1934) ist in Deutschland häufigste Ursache für eine erworbene Unterfunktion der Schilddrüse im Erwachsenenalter. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Prävalenz und Inzidenz dieser Erkrankung mit einer deutlichen Zunahme der Erkrankungshäufigkeit nach dem 60. Lebensjahr an. Frauen sind von dieser Autoimmunstörung circa zehnmal häufiger betroffen als Männer (7).

 

Die genauen Ursachen dieser Autoimmunerkrankung sind bis heute nicht sicher bekannt. Meist liegt eine genetische Disposition vor, so dass auch andere Familienmitglieder an einer Autoimmunthyreoiditis oder einem Morbus Basedow erkrankt sein können. Mit der HashimotoThyreoiditis oder der atrophischen Verlaufsform können bestimmte Genotypen des Humanen Leukozytenantigens (HLA-System) assoziiert sein. 

 

Als ein weiteres Gen spielt in der Krankheitsentstehung möglicherweise CTLA-4 eine wichtige Rolle. Es handelt sich um ein wichtiges immunregulierendes Molekül, das auf Leukozyten (T-Zellen) exprimiert wird und T-Zellaktivierungen im Sinne einer anergen Reaktion unterbindet und so starken Einfluss auf eine Immunreaktion hat. Polymorphismen des  CTLA-4-Gens  wurden bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse überproportional häufig gefunden (8).

 

Der Zeitpunkt der Auslösung der Erkrankung scheint auch von äußeren Faktoren abhängig zu sein. Umwelteinflüsse, Geschlechtshormonstatus, vorangegangene virale Infekte, eine Überversorgung mit Jod und eventuell auch eine hohe Stressbelastung könnten hierbei eine Rolle spielen. Die Autoimmunthyreoiditis kann mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert auftreten. Zu diesen Erkrankungen gehört die Weißfleckenerkrankung, also Vitiligo, der Diabetes mellitus Typ 1, die Gastritis Typ A mit nachfolgendem Vitamin B12- Mangel und die Unverträglichkeit des Nahrungseiweißes Gluten (einheimische Sprue, Zöliakie), sehr selten auch die Unterfunktion der Nebennierenrinde (Morbus Addison) (9).

 

Die Autoimmunthyreoiditis kann bei der Frau auch im Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes vorkommen. Die Postpartum-Thyreoiditis kommt in circa fünf bis zehn Prozent der Schwangerschaften vor. Betroffen sind vor allem Frauen, die bereits vor der Schwangerschaft eine Erhöhung der Schilddrüsenantikörper aufwiesen. In einem Teil der Fälle kommt es zu Funktionsstörungen der Schilddrüse, sodass eine Behandlung notwendig wird. In jedem Falle sollte bei Symptomen der Mutter nach der Geburt eines Kindes, die nicht klar einzuordnen sind, auch an das Vorliegen einer solchen Autoimmunstörung der Schilddrüse gedacht werden. Schon in manchen Fällen hat sich eine »Postpartum-Depression« als Funktionsbeeinträchtigung der Schilddrüse entpuppt (10, 11).

 

Diagnostik und Therapie

 

Viele Patienten haben keinerlei Beschwerden, solange die Funktion der Schilddrüse noch normal ist. Einige Menschen klagen jedoch über ein Globusgefühl im Halsbereich, ein Unbehagen beim Tragen enger Kleidungsstücke und leichte Schluckstörungen. Deutlicher ausgeprägt ist die Beschwerdesymptomatik, wenn eine Unterfunktion eingetreten ist. Zeichen der Schilddrüsenunterfunktion sind Adynamie, Depression, Müdigkeit, Haarausfall, Gewichtszunahme, Ödeme, Kälteintoleranz, ein blass-gelbliches Hautkolorit, Muskelschwäche, Obstipation, ein langsamer Puls, niedriger Blutdruck sowie erhöhte Cholesterinwerte.

 

Die Anamnese und das Erfragen des familiären Hintergrundes sowie der Beschwerden sind oft schon wegweisend. Bei der körperlichen Untersuchung findet der Arzt häufig eine etwas fester zu tastende Schilddrüse, die manchmal druckempfindlich ist. Nach klinischen Zeichen der Über- oder Unterfunktion ist ebenfalls zu fahnden.

 

In der Ultraschalluntersuchung zeigt sich eine deutliche Echoarmut, das Bild des Organs wird dunkler. Diese Veränderung betrifft oft das ganze Organ, kann jedoch auch fleckförmig auftreten und selten lediglich an einer Stelle lokalisiert sein. In einer Hashimoto-Schilddrüse werden teilweise die in der normalen Schilddrüse nicht erkennbaren Binnensepten des Organs sichtbar. Anders als beim Morbus Basedow erlaubt die Untersuchung der Blutflüsse in der Schilddrüse bei der Hashimoto-Thyreoiditis keine eindeutige Zuordnung der Erkrankung.

 

Eine Szintigraphie ist zur Diagnosestellung nicht notwendig. Wird sie jedoch gemacht, zeigt sich die eingeschränkte Organfunktion durch eine Erniedrigung der Aufnahme der Testsubstanz Technetium-99m-Pertechnetat. Das erzeugte Bild wird »flau«.

 

In sehr seltenen Fällen kann eine Feinnadelpunktion notwendig sein, um die Diagnose zu sichern. Der Pathologe erkennt dann die deutliche Infiltration des Organs durch Lymphozyten, Zelldetritus und Makrophagen.

 

Solange die Funktion der Schilddrüse noch intakt ist, ist eine Behandlung nicht unbedingt nötig. Kleinere Studien mit einer geringen Patientenzahl zeigen, dass ein frühzeitiger Einsatz von Schilddrüsenhormon die Progression der Erkrankung eventuell verlangsamen kann (12). Da aber auch der eingetretene Funktionsverlust der Schilddrüse eine Behandlung mit L-Thyroxin notwendig macht, ist ein wesentlicher Vorteil dieses Vorgehens noch nicht erkennbar.

 

Vier Studien haben einen positiven Effekt des Spurenelementes Selen auf die Höhe der Schilddrüsenantikörperproduktion bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis gezeigt. In einer Plazebokontrollierten Untersuchung gaben die Patienten unter Selensubstitution ein gegenüber der Plazebogruppe gebessertes Allgemeinbefinden an (13). Ein Beleg, ob zu Beginn der Erkrankung mit der Selengabe eine vollständige Heilung erzielt oder der Funktionsverlust der Schilddrüse verhindert werden kann, steht noch aus und ist Gegenstand aktueller wissenschaftlicher Untersuchungen. Ist eine Schilddrüsenunterfunktion eingetreten, so muss das ausgefallene Schilddrüsenhormon ersetzt werden. Dies ist in der Regel problemlos möglich und erlaubt eine normale Lebensqualität trotz vollständig ausgefallener Organfunktion (14).

Das „Forum Schilddrüse” stellt sich vor

Schilddrüsenkrankheiten zählen wegen des naturbedingten Jodmangels in unserer Nahrung und der bisher ungenügenden Jodprophylaxe zu den Volkskrankheiten. Eine Jodmangel-Struma entwickelt sich häufig auch in der Pubertät oder Schwangerschaft. Ein Großteil der Betroffenen ist sich dieses Problems nicht bewusst, da eine Vergrößerung der Schilddrüse zunächst optisch kaum wahrzunehmen ist und nur geringe subjektive Beschwerden verursacht. Die durch Schilddrüsenkrankheiten entstehenden Folgekosten werden auf über eine Milliarde Euro pro Jahr geschätzt.

 

In Ländern mit einer der Bundesrepublik vergleichbaren medizinischen Infrastruktur wurden Organisationen gegründet, die im weitesten Sinne des Wortes Öffentlichkeitsarbeit über die großenteils vermeidbaren beziehungsweise schicksalhaft bedingten, meist chronisch verlaufenden Schilddrüsenkrankheiten leisten soll. Als Beispiel sei die „Thyroid Foundation of America” genannt. Mit ähnlicher Zielsetzung wurde in Deutschland 1988 das Forum Schilddrüse gegründet. Dieses Forum sichtet unter anderem die neuesten Erkenntnisse zur Diagnose und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen, um sie in die Fortbildung von Ärzten oder die Information von Laien einfließen zu lassen. Denn nichts ist besser für die Prognose als die aktive Mitarbeit der Patienten. Dieses erfordert jedoch die umfassende Information über Ursachen und Symptome, Diagnose und Therapie. Ob Förderung der Wissenschaft und Zusammenarbeit mit anderen Organisationen und Einrichtungen im In- und Ausland oder Information der Öffentlichkeit auch über sozialmedizinische Folgen bei Schilddrüsenkrankheiten: Das Forum Schilddrüse verfolgt ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige Zwecke. Der Autor des Titelbeitrages „Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse”, Privat-Dozent Dr. Joachim Feldkamp, ist Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirates des Forums, dem insgesamt elf Ärzte und eine Apothekerin (Dr. Christiane Eckert-Lill, Berlin) angehören.

 

Kontakt: Forum Schilddrüse e.V., Sekretariat, Rembrandtstraße 13, 60596 Frankfurt/Main, Tel.: 069/63 80 37 27, Fax (069) 60 32 73 66, info(at)forum-schilddruese.de, www.forum-schilddruese.de

Literatur

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Der Autor

Joachim Feldkamp studierte Humanmedizin in Düsseldorf und war dort 1986 auch als Assistenzarzt am Marienkrankenhaus tätig, bevor er von 1986 bis 1991 zur Weiterbildung in der Inneren Medizin als Assistenzarzt nach Mönchengladbach-Rheydt ging. 1989 schließlich wurde Feldkamp mit einer Arbeit über Komplikationen diabetischer Kinder beim Sport promoviert. 1991 wechselte er als wissenschaftlicher Assistent an die Klinik für Endokrinologie und Rheumatologie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und erhielt 1992 die Facharztbezeichnung Innere Medizin. 1994 wurde Feldkamp Oberarzt der Klinik für Endokrinologie und Rheumatologie, seit 1995 besitzt er die Schwerpunktbezeichnung Endokrinologie. Als Stellvertreter des Klinikdirektors übernahm er im gleichen Jahr die Leitung der endokrinologischen Laboratorien der Heinrich-Heine-Universität. Es folgte 1999 die Habilitation über Mechanismen des programmierten Zelltodes humaner Schilddrüsenzellen sowie 2001 die Qualifikation als Diabetologe. 2002 übernahm Feldkamp die Chefarztposition der Klinik für Allgemeinmedizin, Endokrinologie und Diabetologie, Städtische Kliniken Bielefeld Mitte. Er hat die Kassenermächtigung für den Bereich Endokrinologie.

 

 

Anschrift des Verfassers:

Privat-Dozent Dr. med. Joachim Feldkamp

Klinik für Allgemeinmedizin, Endokrinologie und Diabetologie

Städtische Kliniken Bielefeld Mitte

Teutoburger Straße 50

33604 Bielefeld

Joachim.Feldkamp(at)sk-bielefeld.de

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