Pharmazeutische Zeitung online
Spezifische Schwangerschaftsdermatosen

Therapie möglichst schonend für Fetus

02.02.2010
Datenschutz bei der PZ

Von Sarah Grieb und Daniela Bruch-Gerharz / Die neun Monate einer Schwangerschaft gehen auch an der Haut nicht spurlos vorüber. Während die physiologischen Hautveränderungen wohlbekannt, meist reversibel und ohne Gefahr für den Fetus sind, stellen die sogenannten spezifischen Schwangerschaftsdermatosen ein potenzielles Risiko für das Kind dar. Eine frühzeitige Diagnose und spezifische Therapie sind daher unerlässlich.

Spezifische Schwangerschaftsdermatosen gehen ausschließlich mit der Schwangerschaft und/oder der frühen Postpartalperiode, das heißt der Phase nach der Geburt, einher (Tabelle). Sie werden strikt abgegrenzt von bereits existierenden Dermatosen wie Autoimmunerkrankungen oder Tumoren sowie von zufällig im Verlauf einer Schwangerschaft auftretenden Dermatosen, zum Beispiel Infektionen.

Tabelle: Klassifikation nach klinisch-morphologischen Gesichtspunkten

Diagnose Klinik Laborbefunde Trimenon
Pemphigoid gestationis Rötungen, gruppiert stehende Bläschen und Blasen DIF: C3 an der Basalmembranzone, IgG1 im Serum (HG-Faktor) II, III
Polymorphes Exanthem Rötungen, Ekzeme, Bläschen - III
Prurigo gestationis Knoten, Narben - III
Intrahepatische Schwangerschaftscholestase Keine/sekundäre Hautveränderungen, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus Pathologische Erhöhung von Bilirubin und γ-GT III

Unter den spezifischen Schwangerschaftsdermatosen gelten heute vier Krankheitsbilder als gesichert, die sich aufgrund von klinischen, histologischen und laborchemischen Befunden eindeutig diagnostizieren lassen:

 

Pemphigoid gestationis,

polymorphes Exanthem der Schwangerschaft (PUPP-Syndrom),

Prurigo gestationis

intrahepatische Schwangerschaftscholestase

 

Das Pemphigoid gestationis ist eine blasenbildende Autoimmundermatose, die meist in der Spätschwangerschaft oder unmittelbar nach der Geburt auftritt. Typisches Symtom ist ein heftiger Juckreiz. Als Hautveränderungen finden sich teils gruppiert angeordnete Bläschen und pralle Blasen, die am Bauchnabel beginnen und sich auf das gesamte Integument ausbreiten können (Abbildung 1). In den meisten Fällen verläuft das Pemphigoid gestationis allerdings ohne Blasen.

 

Das polymorphe Exanthem der Schwangerschaft (PUPPP, pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) erhielt seinen Namen durch sein vielgestaltiges klinisches Bild aus Rötungen, Bläschen und ekzemartigen Hautveränderungen. Meist beginnt die Erkrankung im Bereich der abdominellen Schwangerschaftsstreifen (Striae distensae) und breitet sich von dort über Bauch und Oberschenkel aus (Abbildung 2). Juckreiz gehört auch hier zu den führenden Symptomen.

 

Kennzeichen der Prurigo gestationis ist das Auftreten multipler, meist aufgekratzter Knoten an den Extremitätenstreckseiten und dem Bauch, die unter Narbenbildung und Hyperpigmentierung abheilen.

Anders als bei den drei obigen Erkrankungen finden sich bei der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase ausschließlich sekundäre Hautveränderungen, die durch massiven Juckreiz mit konsekutivem Kratzen hervorgerufen werden. Komplizierend treten Übelkeit und Brechreiz auf. In schweren Fällen kommt es wenige Wochen nach Beginn des Juckreizes zu cholestatischem Ikterus, klinisch gekennzeichnet durch Hepatomegalie, dunklen Urin und hellen Stuhl. Durch Übertritt toxischer Gallensäuren in den fetalen Kreislauf resultiert eine erhöhte Rate an Früh- und Totgeburten.

 

Die Diagnose einer spezifischen Schwangerschaftsdermatose wird unter Einbeziehung der Anamnese, der klinischen, laborchemischen und histologischen Befunde und gegebenenfalls auch mittels direkter (DIF) und indirekter Immunfluoreszenzuntersuchung (IIF) gestellt.

 

Systemisch mit Glucocorticosteroiden

 

Bei der Behandlung von Schwangerschaftsdermatosen wie Pemphigoid gestationis, polymorphem Exanthem und Prurigo gestationis nehmen Glucocorticosteroide und Antihistaminika einen zentralen Stellenwert ein. Für einen sachgemäßen Einsatz von systemischen Steroiden ist zunächst die Kenntnis physiologischer Glucocorticosteroidspiegel von Bedeutung. So ist im Verlauf der Schwangerschaft ein Anstieg der Spiegel sowohl von gebundenem als auch freiem Cortisol zu verzeichnen (von 20 bis 25 g/dl auf 50 bis 70 g/dl). Das produzierte Cortisol stammt dabei zu 90 Prozent von der Mutter und nur zu 10 Prozent vom Feten selbst. Der Fetus ist jedoch überwiegend dem von ihm selbst produzierten Cortisol ausgesetzt, da mütterliches Cortisol in der Plazenta durch die Typ-II-Hydroxysteroiddehydrogenase inaktiviert wird. Daher kann die Wirkung dieses Enzyms auch therapeutisch bei der Auswahl eines Glucocorticosteroid-Präparates genutzt werden. Außerdem müssen die unter einer Glucocorticosteroid-Therapie zu erwartenden Nebenwirkungen berücksichtigt werden.

 

Im Tierversuch teratogen

 

Tierexperimentell konnte bei einer Systemtherapie mit Glucocorticosteroiden im ersten Trimenon eine teratogene Wirkung gezeigt werden: Am stärksten ausgeprägt bei Triamcinolon, nicht nachweisbar für Methylprednisolon. Eine Mittelstellung nehmen Dexamethason und Prednisolon ein.

Beim Menschen konnte dagegen eine erhöhte Gesamtfehlbildungsrate nicht hinreichend belegt werden. Allerdings liegt ein erhöhtes Risiko für Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltbildungen vor. Im zweiten und dritten Trimenon können intrauterine Wachstumsretardierung, Plazentainsuffizienz und Frühgeburt sowie passagere Hypoglykämie, Hypotonie und Elektrolytstörungen beim Neugeborenen auftreten; das Risiko hierfür steigt ab einer Dosis von 10 mg Prednisolon pro Tag.

 

Grundsätzlich sollte die Indikation für eine Glucocorticosteroid-Systemtherapie daher streng gestellt werden. Um einerseits ausreichende Wirkspiegel bei der Schwangeren zu garantieren, andererseits jedoch möglichst geringe Serumspiegel beim Feten zu erhalten, sollte bei der Wahl des geeigneten Präparates die Wirkung der Typ-II-Hydroxysteroiddehydrogenase auch therapeutisch genutzt werden.

 

Prednisolon Mittel der Wahl

 

Um eine größtmögliche Sicherheit zu gewährleisten, sind Präparate mit im Tierexperiment hohem teratogenem Potenzial strikt zu meiden. So wird derzeit eine Empfehlung für Prednisolon als Mittel der Wahl ausgesprochen. Bei geplanter Langzeittherapie beträgt die übliche Initialdosis 20 bis 40 mg Prednisolonäquivalent und sollte zur Verhinderung einer fetalen Wachstumsretardierung 10 mg Prednisolonäquivalent als Erhaltungstagesdosis nicht überschreiten. Nach Therapieende sollte stets eine Nebennierenrinden-Insuffizienz bei Mutter und Kind ausgeschlossen werden. Postpartal ist durch den physiologischen Abfall des Cortisolspiegels ein Rezidiv der Schwangerschaftsdermatose möglich und kann durch erneute Glukocorticosteroid-Gabe therapiert werden.

Empfehlungen für die Praxis hinsichtlich der topischen Anwendung von Glucocorticosteroiden orientieren sich an den Grundlagen einer systemischen Gabe. Der Grund: Insbesondere bei Entzündung mit konsekutiver Störung der epidermalen Barriere können durch Resorption therapeutische Serumspiegel erreicht werden. Daher gilt insbesondere im ersten Trimenon auch bei externer Applikation die Notwendigkeit einer strengen Indikationsstellung. Mittel der Wahl sind Verbindungen, die auch für eine Systemtherapie in der Schwangerschaft zur Verfügung stehen oder in der Haut zu systemisch applizierbaren Verbindungen gespalten werden. Eine Anwendungsempfehlung liegt für Methylprednisolon als Klasse-II-Steroid vor, alternativ kann auch Mometasonfuroat als Klasse-III-Steroid bei zeitlich und flächenmäßig begrenzter Therapie angewendet werden; die Striae distensae (Schwangerschaftsstreifen) sollten immer ausgespart bleiben.

 

H1-Rezptorenblocker gegen Juckreiz

 

Insbesondere bei zusätzlich vorhandenem Pruritus kann die Gabe von Antihistaminika in Erwägung gezogen werden. Aufgrund der langen Anwendungserfahrung werden prinzipiell klassische H1-Rezeptorenblocker mit sedierender Wirkkomponente den neueren, nichtsedierenden Präparaten vorgezogen. Im ersten Trimenon gelten ältere Antihistaminika als relativ sicher; im zweiten und dritten Trimenon wird ihre Verabreichung sogar als sicher eingestuft.

 

Bei der Therapie der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase hat sich die Therapie mit der hydrophilen Gallensäure Ursodeoxycholsäure (UDCA) bewährt. Die Wirkung beruht auf einer Stimulation der Gallesekretion bei gleichzeitigem Schutz des Epithels vor zytotoxischen Effekten der Galle und antiapoptotischen Effekten. Hierdurch kommt es zur Besserung von Pruritus und Leberwerten.

 

Begleitmaßnahmen unverzichtbar

 

Unabhängig von der Ätiologie und Ausprägung der Schwangerschaftsdermatose sollten die Patientinnen aufgeklärt werden über allgemeine Maßnahmen, die den Therapieerfolg maßgeblich beeinflussen. So ist eine zusätzliche Austrocknung der Haut durch zu häufiges Waschen unbedingt zu vermeiden, da trockene Haut den Juck-Kratz-Kreislauf aktiviert, die Entstehung von Austrocknungsekzemen begünstigt und mit einer Verschlechterung der Schwangerschaftsdermatosen einhergehen kann. Daher ist zusätzlich zur spezifischen systemischen und topischen Therapie eine konsequente, regelmäßige Lokaltherapie mit pflegend-hydratisierenden Emollentien besonders wichtig. Je nach Hautzustand stehen hierfür unterschiedliche Grundlagen zur Verfügung, die durch verschiedene Zusätze den individuellen Bedürfnissen der Patientinnen angepasst werden können.

 

Als unbedenklich gilt das Lokalanästhetikum Polidocanol; es wird zur symptomatischen Therapie pruritogener Dermatosen eingesetzt. Als unbedenklich gilt auch Harnstoff in unterschiedlichen Konzentrationen (3 bis 10 Prozent); er wird für seine hydratisierende und penetrationsfördernde Wirkung geschätzt. /

 

 

Literatur

...bei der Verfasserin

Anschrift der Verfasserinnen:

Professor Dr. Daniela Bruch-Gerharz

Hautklinik des Universitätsklinikums

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

bruch-gerharz(at)med.uni-duesseldorf.de

Mehr von Avoxa