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Telemedizin

Fernbeziehung zum Patienten

24.01.2011
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Von Hannelore Gießen / Der Kardiologe kontrolliert den Schrittmacher seines Patienten online, der Pathologe schickt die Bilder einer Gewebeprobe an den Kollegen. Ein Herzpatient nimmt selbst sein EKG ab und stellt das Ergebnis per Modem in seine Patientenakte ein. Telemedizin hat bereits begonnen, das Gesundheitswesen zu verändern.

Seit Langem macht Frau Müller ihr Herz zu schaffen. Jeden Morgen stellt sie sich auf eine elektronische Waage, die ihr Gewicht per Modem an ein telemedizinisches Zen­trum überträgt. Stellen die Mitarbeiter dort eine auffällige Zunahme fest, liegt der Verdacht nahe, dass die Patientin Wasser eingelagert hat. Ihre Herzleistung hat nachgelassen, und Frau Müller bekommt eine Nachricht, dass sie rasch ihren Arzt aufsuchen soll. Dies ist nur ein Beispiel heutiger telemedizinischer Möglichkeiten. In der Pharmazie sind die Anwendungen bislang jedoch eher bescheiden.

 

Per Telefon, Fax und Internet

 

Bereits die telefonische Anfrage eines Patienten bei seinem Arzt, ob er mit Kopfschmerzen in die Sauna gehen könne, fällt unter den Begriff Telemedizin, denn Arzt und Patient sind räumlich getrennt. Mit Telefon und Fax begannen telemedizinische Anwendungen; Computer und Internet haben die Möglichkeiten explosionsartig erweitert.

Telemedizinische Verfahren sind deutlich älter: Seit fast achtzig Jahren unterstützt der funkmedizinische Dienst in Cuxhaven Schiffsärzte auf hoher See. In den 1980er-Jah­ren trieben Expeditionen in Arktis und Antarktis sowie die bemannte Raumfahrt die Entwicklung voran. Die skandi­na­vischen Länder mit ihren dünn besiedelten Gebieten er­kannten früh die Notwendigkeit telemedizinischer Anwen­dungen und förderten die Forschung in diesem Sektor.

 

Zunächst waren es Notfall- und Intensivmedizin sowie die Radiologie, die eine Vorreiterrolle bei telemedizinischen Anwendungen einnahmen. Heute gibt es kein medizini­sches Fach mehr, das nicht in irgendeiner Form Tele­medizin einsetzt.

 

Ein spektakulärer Fall ereignete sich 1999, als eine Po­lar­forscherin einen Knoten in ihrer Brust tastete. Die Wis­senschaftlerin arbeitete am Südpol, weitab vom nächsten Krankenhaus. So nahm sie selbst eine Gewebeprobe, digitalisierte sie und sandte die Daten per E-Mail an Ärzte zu Hause. Der pathologische Befund: Brustkrebs. Nach Absprache mit einem Spezialisten begann die Forscherin mit einer Chemotherapie.

 

AGnEs und VeraH

 

Wie telemedizinische Anwendungen genutzt werden können, um Patienten in dünn besiedelten Gebieten zu versorgen, zeigt AGnES. Hinter dem Akronym steckt das Projekt »Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe, E-Health gestützte Systemische Intervention«, das mit »AGnES« auf eine Fernseh-Krankenschwester anspielt. Initiiert wurde AGnES im August 2005 vom Institut für Community Medicine der Universität Greifswald. Treibende Kräfte des Projekts waren die demografische Entwicklung in Mecklenburg-Vorpommern sowie der eklatante Ärztemangel in ländlichen Gebieten.

Im Auftrag einer Rügener Hausarztpraxis besuchte eine speziell geschulte »Tele-Gesundheitsschwester« die Patienten und dokumentierte die Befunde am mobilen Rechner. Die Daten wurden an den Praxis-PC des Arztes übermittelt, der sich bei Bedarf per Videoschaltung live zum Hausbesuch zuschalten konnte. Das Projekt AGnES wurde 2008 abgeschlossen und ist inzwischen in die Regelversorgung übernommen.

 

Die Tele-Gesundheitsschwester ist mittlerweile auch in anderen Regionen Deutschlands unterwegs, und AGnES hat eine Kollegin bekommen. »VeraH«, die Versorgungs-Assistentin in der Hausarztpraxis, wurde vom Hausärzte­verband für ein Telemonitoring im Rah­men von Hausbesuchen ausgebildet. Bei AGnES führte die Tele-Gesundheitsschwester mit den Patienten auch computergestützte Inter­views zu ihren Medikamenten. Der speziell dafür entwickelte Fragebogen geht auf Compliance, Dosierung, Einnahmezeitpunkt, Nebenwirkungen sowie Interaktionen der verschiedenen Arzneimittel ein.

Die am AGnES-Projekt beteiligten Apo­the­ker prüften die Fragebögen anhand der ABDA-Datenbank und ermittelten bei fast zwei Dritteln der Patienten mögliche Interaktionen von mittlerer bis schwerer Relevanz. Wiederum ein Drittel davon bezog sich auf OTC-Arzneimittel oder Nahrungsmittel. Die häufigsten Arznei­mit­telwechselwirkungen betrafen Asth­ma­medikamente sowie die Kombination oraler Antikoagulanzien mit Acetylsali­cylsäure.

 

Gemeinsam mit dem Hausarzt suchten die Apotheker Lösungen für die ermittel­ten Arzneimittelprobleme und besprachen diese ausführlich mit den Patienten. Bei einer erneuten Prüfung der Medika­tion nach neun Monaten war die Zahl der Wechselwirkungen deutlich gesunken. Die meisten Patienten werteten die Überprüfung ihrer Medikation sowie die Beratung als sehr positiv und wünschten sich eine kontinuierliche pharmazeutische Betreuung.

 

Wie teuer ein solches Medikamenten-Review ist, hat Apotheker Thomas Fiß, Mitarbeiter des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen in Greifswald, ermittelt. Für die Datenerhebung durch die AGnES-Schwester sowie die Auswertung durch Apotheker und Arzt fallen insgesamt 26 Euro an. Das Medikamenten-Review trug dazu bei, arzneimittelbedingte Klinikaufenthalte zu vermeiden, sodass es aus gesundheitsökonomischer Sicht kosteneffektiv ist.

 

E-Card im Visier

 

Bei AGnEs kannten die Apotheker nicht nur die komplette Medikation der Patienten, sondern auch deren Diagnosen. Das ist jedoch in der täglichen Praxis meist nicht der Fall. Im deutschen Gesundheitswesen sind sämtliche Sektoren strikt voneinander getrennt. Die elektronische Gesundheitskarte, kurz EGK, soll nun den Weg in ein vernetztes Gesundheitswesen bahnen, sodass aus den Schnittstellen zwischen den Sektoren Nahtstellen werden.

Zweifellos bietet das neue System Vorteile: So wird mit der elektronischen Gesundheitskarte (E-Card) der Miss­brauch von Krankenversicherungskarten eingeschränkt, denn künftig wird ein Foto des Versicherten eingespei­chert sein. Geht ein Rezept verloren, kann die Apotheke im Beisein des Patienten eine verschlüsselte Sicher­heits­kopie, die in einem Rechenzen­trum liegt, abrufen. Und schließlich kann der Hausarzt auch vom Urlaubsort aus ein Rezept online übermitteln. Lesen können Ärzte und Apotheker die Daten der E-Card nur mithilfe ihrer Heilberufsausweise in Kombination mit der Karte des Versicherten.

 

Wenn Ärzte, Apotheker und Krankenhäuser über eine einheitliche informationstechnologische Struktur kommu­nizieren, werden Zeit gewonnen, Kosten gesenkt und die Patientensicherheit erhöht. Die Risiken einer elektroni­schen Vernetzung sind jedoch ebenfalls offensichtlich. Vor allem Mediziner sehen das vertrauliche Arzt-Patien­ten-Verhältnis gefährdet, Patientenvertreter fürchten Datenmissbrauch und sehen als Schreckgespenst den gläsernen Patienten.

 

Später als geplant, aber dennoch: Die elektronische Gesundheitskarte wird kommen. Allerdings konzentriert sie sich in einer abgespeckten Version auf einige wenige Anwendungen. Zunächst wird sie nur die Notfalldaten enthalten. Zudem wird sie eine online-gestützte Verwaltung der Stammdaten des Patienten und die elek­tronische Kommunikation der Ärzte mit anderen Leistungserbringern wie Kliniken und Laboren ermöglichen.

 

Apotheker überwachen Medikation

 

Das elektronische Rezept und die elektronische Patientenakte werden voraussichtlich einige Jahre später eingeführt. Als zusätzliche Anwendung ist in Zukunft auch eine freiwillige Speicherung der Arzneimittel auf der Karte vorgesehen. Stimmt der Patient dieser Dokumentation zu, können sowohl Ärzte als auch Apotheker sehen, welche Medikamente der Patient in welcher Dosierung erhalten hat, und so aufdecken, wenn Arzneistoffe inter­agieren.

 

Gerade diesen Aspekt der Arzneimittelsicherheit betont das Bundesgesundheitsministerium immer wieder als großen Fortschritt. Sterben doch nach offiziellen Angaben in Deutschland jedes Jahr fast 16 000 Menschen aufgrund von Arzneimittelzwischenfällen, verursacht durch Fehldosierungen, Non-Compliance und Wechselwirkungen.

 

»Die elektronische Gesundheitskarte kann dazu beitragen, die Rolle der Apotheker im Gesundheitswesen zu stärken«, sagt Professor Dr. Charlotte Kloft, Professorin für Klinische Pharmazie an der Universität Halle-Wittenberg und Mitglied der PZ-Chefredaktion. Bei der Beratung des Patienten in der Apotheke sei es sehr sinnvoll, wenn das Apothekenteam auch die medizinischen Hintergründe des Patienten wie Befunde und Laborparameter kenne, um ein gesamtes Bild zu haben.

 

Im Krankenhaus stehen diese Informationen den Apothekern häufig zur Verfügung. Über den elektronischer Arztbrief sowie die elektronische Patientenakte könnten diese Informationen auch dem Apotheker im ambulanten Bereich zugänglich gemacht werden. Das AGnES-Projekt zeigte auch, dass an Arzneimittelwechselwirkungen häufig OTC-Medikamente beteiligt sind. Speichert das Apothekenteam die in der Selbstmedikation erworbenen Medikamente auf der Gesundheitskarte, sieht auch der behandelnde Arzt, welche Substanzen der Patient außer den verordneten Arzneimitteln noch einnimmt.

 

Vor der Einführung der E-Card gebe es zwei große Herausforderungen zu meistern, führt Kloft im Gespräch mit der PZ weiter aus: Zum einen müssten die technischen Voraussetzungen geschaffen werden, die Akteure untereinander zu vernetzen, zum anderen fehle noch die Akzeptanz innerhalb der Bevölkerung. »Die Apotheker sollten schon jetzt den Patienten den Nutzen einer sorgfältig dokumentierten Arzneimitteltherapie vermitteln«, unterstreicht Kloft. »In einem vernetzten Gesundheitswesen können die Apotheker ihr vielseitiges Wissen in das Medikationsmanagement einbringen. Dazu gehört jedoch auch, Verantwortung zu übernehmen.«

 

Standleitung zum Arzt

 

Liegt die E-Card noch in der Zukunft, so ist das Telemonitoring bereits Gegenwart (Grafik). Hypertoniker und Diabetiker können überwacht werden, ohne dass sie ständig in die Arztpraxis kommen müssen oder gar ein Hausbesuch nötig wird. Auf dem Markt sind Messgeräte für Blutdruck, die das Messergebnis per Handy oder via Modem und Telefon an die Arztpraxis oder ein medizinisches Servicezentrum senden. So wird engmaschig kontrolliert, wie sich der Blutdruck des Patienten entwickelt. Gerade nach einer Neueinstellung, Änderung der Medikation oder Dosismodifikation ist das ein entscheidender Vorteil.

Auch der Blutglucose-Spiegel kann per Telemonitoring überwacht werden. Ziel jeder Diabetesbehandlung ist ein gut eingestellter Blutzuckerwert, um Komplikationen wie Hypoglykämie und Spätfolgen wie Nierenerkrankungen auszuschließen. Der Patient muss lernen, mehrmals täglich seinen Blutzucker zu messen und seine Ernährung und Therapie an seine Lebensumstände anzupassen.

 

Zwar wird die Interpretation der Blutzuckerwerte in speziellen Schulungen gelehrt, doch gehört auch viel Erfahrung dazu. Hier kann der Patient von der Telemedizin profitieren. Er übermittelt Blutzuckerwerte, Ernährung und Therapie per E-Mail an seinen Arzt und kann mit ihm aktuell das weitere Vorgehen abstimmen.

 

Auch bei Kindern, die an Diabetes mellitus erkrankt sind, hat sich ein Telemonitoring bewährt. Zu Beginn der Erkrankung schwanken die Blutzuckerwerte und die erforderliche Insulindosis oft ganz beträchtlich. Eine intensive Zusammenarbeit mit dem Diabetologen wird durch die moderne Technik schneller und einfacher.

 

Herz und Lunge unter Kontrolle

 

Patienten mit Vorhofflimmern bietet ein Elektrokardiografie-Gerät (EKG) im Scheckkartenformat neue Möglichkeiten, denn die Rhythmusstörung muss während des Anfalls aufgezeichnet werden, um sicher diagnostiziert zu werden. Spürt der Patient Symptome, presst er selbst das kleine Tele-EKG auf die Brust. Vier Elektroden auf der Rückseite des Geräts erstellen ein EKG, das automatisch an die Zentrale übertragen wird.

 

Auch Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz profitieren von der Telemedizin. Hier konnte der gesundheitsökonomische Vorteil bereits vor drei Jahren gezeigt werden. Das Hypertoniezentrum München hat zusammen mit der Kaufmännischen Krankenkasse Hannover (KKH) sowie der Arztpartner almeda GmbH als medizinischem Servicecenter 502 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz untersucht. Eine Hälfte wurde telemedizinisch betreut, die andere konventionell versorgt. Die Studie zeigte nicht nur eine erhebliche Kostenreduktion durch das Telemonitoring, sondern bereits nach einem Jahr auch eine deutliche Senkung der Mortalität.

 

Derzeit liegt der Schwerpunkt beim Telemonitoring auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes mellitus. Doch auch Projekte zu Asthma und chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) wurden initiiert. In der Schweiz startete im letzten Jahr ein Telemonitoring-Projekt bei Patienten mit schwerem Asthma. Die Patienten erhielten einen elektronischen Peak-Flow-Meter und ein Mobiltelefon, auf dem eine Software zum Selbstmanagement für Asthma-Patienten installiert war. Der Patient bestimmt nicht nur mehrmals täglich seinen Peak-Flow, sondern trägt auch seine Symptome wie Husten, Auswurf und Atemnot in eine Skala ein. Das Mobiltelefon übermittelt die erfassten Peak-Flow-Werte und die Angaben des Patienten zu seinen Beschwerden automatisch an das telemedizinische Zentrum, wo die Werte fortlaufend überprüft werden. Drohen Komplikationen, wird der behandelnde Arzt zurate gezogen oder eventuell sogar ein Notarzt eingebunden.

Mehr als nur einzelne Parameter wie Blutdruck, Blutzucker oder Peak-Flow erfasst der mobile Gesundheitsassis­tent, den Institute der Fraunhofer-Gesell­schaft entwickelt haben. Ein speziell ausgerüstetes Kleidungsstück nimmt beispielsweise beim Radfahren ein EKG ab und ermittelt Puls sowie Blutdruck. Die Daten werden auf einem Mobiltelefon angezeigt, über das der Anwender auch sein Befinden dokumentieren kann. Der Arzt sieht die Daten des Patienten ein und kann rasch eventuell notwendige Therapieänderungen veranlassen.

 

In naher Zukunft schon können Men­schen, die einem erhöhten Herzinfarkt­risiko ausgesetzt sind, vermutlich Klei­dung tragen, die Parameter zur Frühdia­gnostik kontinuierlich überwachen und bei Anzeichen eines Infarkts sofort einen Alarm auslösen.

 

Der Teppich passt auf

 

Als »Ambient Assisted Living« (AAL) werden Konzepte für kranke, behinderte und/oder betagte Menschen bezeichnet, die in ihrer eigenen Wohnung leben. Dazu zählen unterschiedliche Alarmsysteme wie Sturzsensoren im Teppich, Bewegungsmelder und Herzfrequenzmesser sowie Telemonitoring-Systeme, die Parameter wie Herzfrequenz und Blutdruck erfassen. Zur Ausstattung der Patienten gehört auch ein Notruf-Handy, das meist über ein satellitengestütztes Navigationssystem verfügt, sodass der Betroffene im Notfall sofort geortet werden kann.

Es geht bei AAL aber auch um alltägli­che Hilfen. Damit betagte Menschen in ihrer vertrauten Umgebung bleiben kön­nen, sollen technische Geräte ihnen einen Teil der täglichen Hausarbeit ab­nehmen. Intelligente Staubsauger finden automatisch ihren Weg durch die Woh­nung; über Sprachkontakt zu bedienen­de Kommunikationsmittel unterstützen den Kontakt mit Familie und Freunden, aber auch professionellen Helfern. Virtu­elle Treffen mit Bildübertragung im Inter­net ersetzen zwar keine echten Begeg­nungen, überbrücken aber Distanzen, die sonst einen Austausch unmöglich machen.

 

In einer alternden Gesellschaft sind solche Konzepte auch politisch bedeutsam, denn in wenigen Jahren wird Deutschland eine der ältesten Bevölkerungen der Welt haben. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) fördert AAL zurzeit mit 18 Forschungsprojekten.

 

Weites Spektrum der Telemedizin

 

Neben dem Telemonitoring im allgemeinärztlichen und internistischen Bereich ist die Telemedizin in nahezu alle medizinischen Disziplinen vorgedrungen. Die technischen Fortschritte sind in der Tat frappierend. So können Teleradiologen Röntgenbilder und Aufnahmen mit dem Computer- oder dem Magnetresonanz-Tomografen in exzellenter Qualität an Kollegen anderer Fachgebiete übermitteln, die dann aus ihrer Sicht Diagnose und/oder Therapie bewerten. Heute kann sogar eine Pupille am Bildschirm untersucht werden. Ophthalmologen schicken Bilder vom Auge ihres Patienten an einen anderen Spezialisten, um beispielsweise eine Diagnose überprüfen zu lassen oder andere Behandlungsmöglichkeiten zu diskutieren.

 

Bei Operationen ist es oft wichtig, schnell festzustellen, ob ein Gewebe maligne oder benigne ist. Steht in dem entsprechenden Krankenhaus kein Pathologe zur Verfügung, kann die Gewebeprobe in ein ferngesteuertes Mikroskop eingelegt und der Pathologe eines anderen Krankenhauses zur Beurteilung herangezogen werden.

 

Schließlich ist es auch möglich, mithilfe eines ferngesteuerten Operationsroboters eine Operation von einem anderen Ort aus vorzunehmen. So kann ein chirurgischer Experte hinzugezogen werden. Dabei kann der Operateur im selben Raum wie der Patient bleiben oder von einem Nachbarraum aus den Roboter steuern. Im Gegensatz zur »Short-distance«-Operation befindet sich der operierende Arzt bei der »Long-distance«-Telechirurgie weit weg vom Patienten, im Extremfall auf einem anderen Kontinent. 2001 wurde die Gallenblase einer Patientin in Straßburg von Roboterarmen entfernt, die von einem Chi­rurgen in New York gesteuert wurden.

 

Expertenrat bei TEMPiS

 

Das Projekt TEMPiS wurde 2003 gestartet, um Patienten mit Schlaganfall besser und schneller versorgen zu können. Denn nach einem Schlaganfall kommt es auf jede Minute an. Beim »Telemedizinischen Projekt zur integrierten Schlaganfallversorgung in der Region Süd-Ost-Bayern« (TEMPiS) haben sich 14 bayerische Kliniken mit den Schlaganfallzentren in München und Regensburg über Datenleitungen verbunden, die Live-Videokonferenzen sowie das Übermitteln von Kernspin- und Computertomografien ermöglichen.

 

Einige Schlaganfallpatienten profitieren stark von einer blutverdünnenden Behandlung. Diese sogenannte Lysetherapie kann jedoch Komplikationen nach sich ziehen, sodass sich Nicht-Neurologen im Notfall oft nicht zu einer Lyse durchringen können. Im TEMPiS-Netz wurden Videoverbindungen zwischen den kleinen Kliniken und zwei Schlaganfallzentren in München und Regensburg aufgebaut.

 

Kommt ein Patient mit Schlaganfall in die Notaufnahme einer kleinen Klinik, wird eine Live-Schaltung zum spezialisierten Neurologen in München oder Regensburg hergestellt. Dieser kann sich den Patienten und die Computertomografien des Kopfes unmittelbar ansehen und die Untersuchung begleiten. Die Entscheidung über die Therapie treffen die Ärzte gemeinsam.

 

Der Erfolg ließ nicht auf sich warten. Sowohl nach drei Monaten als auch nach einem Jahr wiesen Patienten, die im Rahmen von TEMPiS behandelt worden waren, weniger Behinderungen auf als Patienten außerhalb des Netzwerks. Mittlerweile werden bei TEMPiS jährlich mehr als dreitausend Telekonsile eingeholt.

 

Telemedizin in der Praxis

 

Wie weit Telemedizin und Ambient Assisted Living bereits in die Praxis durchgedrungen sind, untersuchte das Projekt E-Health@Home. Im Herbst 2009 wurden Patienten, niedergelassene Ärzte und Kliniken nach telemedizinischen Anwendungen und ihren Erfahrungen befragt. Nur knapp ein Fünftel der befragten medizinischen Einrichtungen, allen voran die Krankenhäuser, boten telemedizinische Dienstleistungen an, überwiegend im Rahmen von Modellprojekten oder einer integrierten Versorgung, selten in der Regelversorgung.

 

Auf lange Sicht werden sich jedoch bei vielen internistischen Erkrankungen telemedizinische Anwendungen etablieren. Davon werden chronisch kranke Menschen wie die herzkranke Frau Müller besonders profitieren. Die Kontrolle ihrer Herzleistung zu Hause schont ihre Kraft und erspart ihr Wege. Das Wissen, dass sie ständig überwacht wird, gibt ihr Sicherheit im Alltag. /

Die Autorin

Hannelore Gießen studierte Pharmazie an der Universität Karlsruhe. Nach mehrjähriger Tätigkeit in öffentlichen Apotheken und einer journalistischen Ausbildung ist sie seit 1990 freiberuflich als Fachjournalistin tätig und bearbeitet medizinische, pharmazeutische und biotechnologische Themen für verschiedene Fachzeitschriften. Gießen hat sich zur Apothekerin für Allgemeinpharmazie weitergebildet und ist Mitarbeiterin in einer öffentlichen Apotheke.

 

Hannelore Gießen

Gotenstraße 9

85551 Kirchheim

hannelore.giessen(at)t-online.de

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