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Rauchstopp

Alle Jahre wieder?

14.01.2014
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Von Annette Mende / Für viele Raucher ist es einer der guten Vorsätze für das neue Jahr, ihr Laster aufzugeben. Doch das ist bekanntlich leichter gesagt als getan. Neben einem starken Willen können Medikamente helfen, abstinent zu bleiben. Welche am erfolgversprechendsten sind, verrät das Fachjournal »JAMA« in der ersten Ausgabe des Jahres in einer Artikelserie.

In einer Übersichtsarbeit vergleichen Kate Cahill von der Universität Oxford und Kollegen die Erfolgsraten und die Häufigkeit von Nebenwirkungen unter Nicotinersatztherapie (NRT), Vareniclin (Champix®) und Bupropion (Zyban®). Sie werteten dazu 267 Studien mit insgesamt knapp 102 000 Teilnehmern aus (doi: 10.1001/jama.2013. 283787). Als erfolgreich galt eine Therapie, wenn der Patient damit mindestens sechs Monate lang rauchfrei geblieben war.

 

Am besten schnitten Vareniclin und eine kombinierte NRT ab. Dabei verwendet der Patient mehrere Nicotin-haltige Darreichungsformen wie beispielsweise Pflaster und Inhaler oder Pflaster und Kaugummi parallel. Damit oder mit Vareniclin schaffte es mehr als jeder Vierte (27,6 Prozent), mindestens ein halbes Jahr lang nicht zu rauchen. Für kombinierte und einfache NRT zusammen war die Erfolgsquote mit 17,6 Prozent deutlich schlechter. Diese war zwar deutlich höher als unter Placebo (10,6 Prozent), unterschied sich aber nur geringfügig von Bupropion (19,1 Prozent).

 

Wenig Daten zu Nebenwirkungen

 

Aussagen zur Häufigkeit insbesondere schwerwiegender Nebenwirkungen der NRT waren nicht möglich, da die Datenlage hierzu ungenügend war, konstatieren die Autoren. Gesonderte Metaanalysen zu Nebenwirkungen von Bupropion beziehungsweise Vareniclin ergaben keinen Hinweis auf ein gehäuftes Auftreten neuropsychiatrischer oder kardiovaskulärer Ereignisse unter einem der beiden Arzneistoffe. Allerdings halten die Autoren dieses Ergebnis selbst für weniger belastbar als die Aussagen über die Wirksamkeit, denn über schwerwiegende Nebenwirkungen werde generell weniger berichtet als über Erfolgsquoten beim Rauchstopp.

 

Bupropion und Vareniclin, die beiden verschreibungspflichtigen Wirkstoffe zur Raucherentwöhnung, haben unterschiedliche Wirkmechanismen. Bupropion fungiert vermutlich als zentraler Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer. Vareniclin ist ein partieller Agonist an nicotinergen α4β2-Acetylcholinrezeptoren. Diese werden auch von Nicotin aus Zigarettenrauch besetzt. Im Vergleich dazu bewirkt Vareniclin aber eine weniger stark ausgeprägte Dopamin-Ausschüttung, was die Entzugssymptome nach einem Rauchstopp abmildert.

 

Theoretisch könnte sich aus der Kombination der beiden Wirkstoffe also ein synergistischer Effekt ergeben. Ob dies tatsächlich der Fall ist, untersuchten Jon O. Ebbert von der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, und Kollegen in einer weiteren Studie in »JAMA« (doi: 10.1001/jama.2013.283185).

 

An der Untersuchung nahmen 135 Raucher teil, die über zwölf Wochen entweder eine Kombinationstherapie aus Vareniclin und Bupropion erhielten oder Vareniclin plus Placebo. Primärer Endpunkt war eine anhaltende Rauchabstinenz, beginnend zwei Wochen nach Therapiestart und bis zum Ende des Behandlungszeitraums. Sekundäre Endpunkte waren anhaltende Rauchfreiheit in Woche 26 und 52. Die Aussagen der Teilnehmer bezüglich ihres Rauchverhaltens wurden mittels CO-Analyse in der Atemluft kontrolliert.

 

Kein nachhaltiger Effekt

 

Zwölf Wochen nach Therapiestart waren unter der Kombinationstherapie mehr als die Hälfte der Patienten dauerhaft rauchfrei (53,0 Prozent). Mit Vareni­clin allein schafften das 43,2 Prozent, also signifikant weniger. Auch nach 26 Wochen war der Unterschied noch signifikant: Von denen, die Bupropion und Vareniclin erhalten hatten, hielten 36,6 Prozent ohne erneuten Griff zur Zigarette durch; von denen, die ausschließlich mit Vareniclin therapiert worden waren, nur 27,6 Prozent. Ein Jahr nach Beginn der Inter­vention bestand jedoch zwischen beiden Gruppen mit 30,9 beziehungsweise 24,5 Prozent dauerhaften Abstinenzlern (Kombi- versus Monotherapie) kein signifikanter Unterschied mehr. Ängstlichkeit und Depressionen kamen unter der Kombitherapie mit 7,2 versus 3,1 beziehungsweise 3,6 versus 0,8 Prozent deutlich häufiger vor als unter Vareni­clin allein.

 

Die in dieser Studie beobachteten Abstinenzraten sind im Vergleich zu anderen Untersuchungen relativ hoch. Im Diskussionsteil ihrer Publikation nennen die Autoren mögliche Gründe dafür. So ließen sich die Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf die Allgemeinbevölkerung übertragen, da Raucher mit schwerwiegenden somatischen und psychiatrischen Erkrankungen ausgeschlossen waren. Auch hätten 38 Prozent der Teilnehmer die Studie nicht beendet, was zu Unter- oder Überschätzung des tatsächlichen Effekts geführt haben könnte. Allerdings sei die Drop-Out-Rate vergleichbar zu denen in früheren Studien mit Vareniclin und die Abbrecher zwischen beiden Gruppen etwa gleich verteilt gewesen.

 

Es ist eine bekannte Tatsache, dass unter Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen besonders viele starke Raucher sind. Untersuchungen zeigen zudem, dass diese mit reiner Willensanstrengung in der Regel nicht vom Glimmstängel loskommen und dass sie nach pharmakologisch unterstützter Nicotinentwöhnung sehr schnell wieder rückfällig werden. Ein Team um A. Eden Evins von der Harvard Medical School in Boston untersuchte nun, ob sich mit einer Langzeit-Vareniclin-Gabe bessere Erfolge erzielen lassen (doi: 10.1001/jama.2013.285113).

 

Psychisch Kranke länger therapieren

 

An der Studie nahmen 247 Raucher mit Schizophrenie oder bipolarer Störung teil, von denen 87 nach einer initialen, zwölfwöchigen kombinierten Vareni­clin- und Verhaltenstherapie abstinent waren. Sie erhielten anschließend weiter Verhaltenstherapie plus entweder Vareniclin oder Placebo. Ein Jahr nach Studienbeginn waren in der Vareniclin-Gruppe 45 Prozent der Patienten dauerhaft rauchfrei, in der Placebo-Gruppe nur 15 Prozent. Der Effekt hielt auch nach dem Ende der Intervention an: Ein halbes Jahr später hatten von denen, die ein Jahr lang Vareniclin erhalten hatten, 30 Prozent nicht wieder mit dem Rauchen angefangen; in der Placebo-Gruppe lag dieser Anteil bei 11Prozent.

 

Auch wenn die Aussagekraft dieser Studie wegen der geringen Fallzahl begrenzt ist, sendet sie doch ein positives Signal, da offensichtlich auch Härtefälle unter den Rauchern mit pharmakologischer Unterstützung das Aufhören schaffen können. Für einen nachhaltigen Erfolg scheinen Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen aber eine längere Behandlung zu brauchen als psychisch Gesunde. /

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