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Osteonekrosen unter Biphosphonaten

Kiefer und Ohren in Gefahr

12.01.2016  13:52 Uhr

Von Ulrike Viegener / Bisphosphonate können nicht nur im Kiefer, sondern auch im äußeren Gehörgang Osteonekrosen auslösen. Angesichts anhaltend hoher Meldezahlen wurde das Sicherheits­management jetzt noch einmal angepasst.

Das Risiko von Kiefernekrosen unter Bisphosphonaten ist schon länger bekannt; der erste Hinweis auf einen Kausalzusammenhang datiert aus dem Jahr 2003. Bis Ende 2013 wurden in der Pharmakovigilanz-Datenbank der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) 12 000 Fälle registriert. Trotz der veranlassten Sicherheitsmaßnahmen war in den Folgejahren kein merklicher Rückgang der Nebenwirkungsmeldungen zu verzeichnen. Deshalb legte der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der EMA jetzt noch einmal nach und beschloss einen erweiterten Maßnahmenkatalog. Nach wie vor bleibt das Nutzen- Risiko-Verhältnis der betroffenen Substanzen in den zugelassenen Indikationen aber eindeutig positiv, dies wird im aktuellen »Bulletin zur Arzneimittel­sicherheit« ausdrücklich betont.

Klasseneffekt

 

Bei der Kieferosteonekrose handelt es sich um einen Klasseneffekt der Bisphosphonate und auch der monoklonale Antikörper Denusomab kann zu dieser Nebenwirkung führen. Gemeinsames Wirkprinzip – trotz Unterschieden im Wirkmechanismus – ist eine Hemmung der Osteoklasten-vermittelten Knochenresorption.

 

Die Kieferosteonekrose ist schwer therapierbar und häufig nicht reversibel. Besonders betroffen sind onkologische Patienten, die mit hohen Wirkstoffdosen behandelt werden. Das Risiko steigt zudem mit der Wirkstärke, weshalb bei hochpotenten Wirkstoffen wie Zoledronsäure, Pamidronsäure oder Denosumab besondere Vorsicht geboten ist. Unter Denosumab in der Tumorindikation tritt die Kieferosteonekrose bei bis zu 10 von 100 behandelten Patienten auf. Die parenterale Gabe ist grundsätzlich risikoträchtiger als die orale und auch kumulative Substanz­effekte sind zu berücksichtigen.

 

Aufgrund der erneuten Bewertung des Osteonekroserisikos sollen jetzt die Fach- und Gebrauchsinformationen für parenterale Formulierungen von Zole­dronsäure und Denosumab präzisiert werden. Die PRAC-Empfehlungen werden aktuell umgesetzt. Außerdem wird im Rahmen der periodischen Sicherheitsberichte für andere intravenös applizierte Bisphosphonate eine entsprechende Anpassung der Produktinformationen überprüft.

 

Neu ist die aktive Einbindung der Patienten in das Risikomanagement. Mittels einer Patienten-Erinnerungskarte, die für die Arzneimittelzulassung verpflichtend ist, werden sie über Vorbeugemaßnahmen wie regelmäßige Mund- und Zahnpflege informiert. Außerdem dient die Erinnerungskarte dazu, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu optimieren und den Ausschluss zahnmedizinischer Risikofaktoren vor Therapiebeginn sicherzustellen. Die Erinnerungskarte soll den Patienten zusammen mit der Gebrauchsinformation ausgehändigt werden, das wird in der Fachinformation ausdrücklich vermerkt. Für Zoledronsäure (Aclasta®, Zometa® und Generika) wurde an die nationale Patienten-Erinnerungskarte eine abtrennbare Zahnarztkarte angefügt, die – vom Arzt ausgefüllt – relevante Informationen für den Zahnarzt enthält.

 

Vor Beginn einer Therapie mit Zoledronsäure beziehungsweise Denosumab wird ein Zahnarztbesuch und falls erforderliche eine Sanierung empfohlen. Bei nicht verheilten Läsionen im Mundbereich sollte die Behandlung verschoben werden, für Denosumab (Prolia® und Xgeva®) besteht in diesem Fall eine ausdrückliche Kontraindika­tion. Dazu wurde Ende Juli 2015 ein Rote-Hand-Brief verschickt.

 

Nekrosen des äußeren Gehörgangs

 

Die Sichtung aller verfügbaren Daten zur Osteonekrose ergab darüber hinaus, dass auch knöcherne Anteile des äußeren Gehörgangs betroffen sein können. Bis Ende 2013 wurden 29 Fälle in der Datenbank der EMA registriert, allerdings ist von einer Dunkelziffer infolge geringer Bekanntheit dieser Nebenwirkung auszugehen. Osteonekrosen des äußeren Gehörgangs werden in erster Linie bei Langzeitgabe von Bisphosphonaten beobachtet. Weitere Risikofaktoren sind gleichzeitige Steroid- beziehungsweise Chemotherapie sowie Ohrinfektionen und Traumata durch forcierte Reinigung des äußeren Gehörgangs. Die Osteo­nekrose des äußeren Gehörgangs wurde als Klasseneffekt der Bisphosphonate ebenfalls in die aktualisierten Sicherheitshinweise aufgenommen. Unter Denosumab ist diese Nebenwirkung bislang nicht gesichert. /

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