Auf leisen Sohlen und wenig beachtet

Es gibt verschiedene Begriffe: diabetischer oder neuropathischer Fuß, Diabetisches Fußsyndrom (DFS) oder Diabetiker-Fuß. Gemeint ist in jedem Fall eine krankhafte Veränderung des Fußapparats, die sich mit schlecht heilenden chronischen Wunden manifestiert und so erst für den Patienten sichtbar wird. Schmerzen verspürt er als erstes Warnsignal häufig nicht, da die Nervenschädigung (Polyneuropathie) das Schmerzempfinden reduziert oder ausschaltet.

Zum Krankheitsbild zählen bereits präulzeröse Läsionen, die sich zum Beispiel in abnormen Hornhautschwielen zeigen. Unbeachtet und nicht richtig behandelt, kann sich der diabetische Fuß zum Charcot-Fuß oder zur Gangrän entwickeln. Dann kann nur noch eine langwierige Therapie eine Amputation verhindern, jedoch ist keine vollständige Heilung zu erwarten.

Umso wichtiger ist es, Frühzeichen in der Apotheke zu erkennen und anzusprechen. Fragen Diabetes-Patienten zum Beispiel nach Präparaten gegen Hornhautschwielen an den Füßen oder gegen Fußpilz, können dies erste Hinweise sein. Ein Warnzeichen ist auch das Gefühl von »Ameisenlaufen« oder Kribbeln an den Füßen. Mitunter ist es erhellend, wenn das Apothekenteam aktiv nach solchen Symptomen oder dem Zustand der Füße fragt. Die ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände hat 2010 eine Arbeitshilfe »Beratung zum Thema Fuß von Menschen mit Diabetes« mit den wichtigsten Punkten für die Beratung erstellt.

Jährlich entwickeln etwa 2 bis 4 Prozent der Diabetes-Patienten ein akutes DFS. Das Risiko eines Patienten, im Lauf des Lebens ein DFS zu entwickeln, liegt bei 19 bis 34 Prozent (1, 2).

Das DFS ist eine Folge des dauerhaft erhöhten Blutzuckers, der zu chronischen Schäden an Augen, Nieren und auch den Füßen führt. Infolge der Hyperglykämie (primäre Ursache) kommt es zur Schädigung der großen und kleinen Blutgefäße mit fehlender Regulation des Gefäßtonus, auch als diabetische Angiopathie bezeichnet. Durch die fehlende Regulation entstehen Durchblutungsstörungen in den Extremitäten, insbesondere den Füßen.

Eine weitere Ursache liegt in der diabetischen Neuropathie. Diese Nervenschädigung entsteht ebenfalls infolge dauerhafter Hyperglykämien. Durch die Polyneuropathie ist die Schmerzempfindung reduziert und im fortgeschrittenen Stadium gar nicht mehr vorhanden. Dadurch geht ein wichtiges Warnsignal für tiefe Wunden, die als Folge der Durchblutungsstörungen entstehen, verloren. Für viele Patienten ist das gravierend: Was nicht schmerzt, wird als nicht so bedrohlich eingeordnet.

Die Warnzeichen sind in der jeweils isolierten Form typisch für die Angiopathie und Neuropathie (Tabelle 1). Manchmal sind auch nur einzelne Anzeichen zu beobachten, was die Diagnose erschwert.

Das DFS kann allein durch die Polyneuropathie ausgelöst werden (etwa 40 bis 60 Prozent der Fälle). Bei etwa 40 bis 50 Prozent der Patienten kommt eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) hinzu, deren Symptome (Ruheschmerzen, Claudicatio intermittens) durch die Polyneuropathie verschleiert sind (1). Nur ein kleiner Anteil der Fußulzera ist rein ischämischer Ursache und führt dann auch zu starken Schmerzen. Die diabetische Mikroangiopathie ist vermutlich nicht die Hauptursache für Ulzera und verzögerte Wundheilung (3).

Durch eine gestörte Reizweiterleitung in den Nerven kommt es gehäuft zur Muskelatrophie besonders an den kleinen Fußmuskeln, wodurch sich Krallen- und Hammerzehen ausbilden.

Je länger ein Diabetes mit unzureichender Stoffwechseleinstellung besteht, desto höher ist das Risiko für eine Neuropathie und ein diabetisches Fußsyndrom. Kommt im höheren Lebensalter eine pAVK hinzu, ist das Quartett komplett und das DFS-Risiko maximal. Zudem gibt es weitere Faktoren, die das Gesamtrisiko für ein DFS erhöhen (5) (Kasten). Diese zu kennen und individuell zu bewerten ist essenziell, um sie durch therapeutische Maßnahmen zu reduzieren. Umso wichtiger ist die regelmäßige gründliche Kontrolle der Füße beim Arzt.

Entscheidend für den Patienten ist die Kenntnis der Zusammenhänge zwischen den Risikofaktoren und weiteren begünstigenden Faktoren, damit er durch regelmäßige Selbstkontrollen Veränderungen am Fuß schnell erkennen und umgehend ärztliche Hilfe suchen kann. Zudem kann er das persönliche Risiko durch eigene Intervention minimieren.