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Kinderarzneimittel

Altersgerechte Arzneiformen

Schwierigkeiten bei der Handhabung und Dosierung lassen Arzneimittel für kleine Patienten mitunter zur bitteren Medizin werden. Neue technologische Entwicklungen machen Arzneiformen kindgerecht und helfen, die Arzneimitteltherapie einfacher und sicherer zu gestalten. Welche Anwendungshinweise können Apotheker verunsicherten Eltern in der Offizin geben?
Elke Wolf
17.04.2019
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Kinder sind auch heute noch – fast zwölf Jahre nach Inkrafttreten der europäischen Kinderarzneimittelverordnung – bei der Behandlung mit Medikamenten benachteiligt, beklagt die Stiftung Kindergesundheit in einer Pressemeldung. Arzneimittel für Kinder seien nach wie vor die Stiefkinder der Medizin. Kinder und Jugendärzte müssten viele ihrer Patienten mit Arzneimitteln behandeln, die nur an Erwachsenen getestet wurden und für die Altersgruppe der Kinder nicht zugelassen oder nicht geeignet sind. Dabei sind die Hersteller von Medikamenten seit 2007 verpflichtet, neue Arzneimittel auch bei Kindern auf ihre Wirksamkeit und Unbedenklichkeit zu überprüfen.

In der Tat scheint der Off-label-Use bei Kindern mit Krebs- oder seltenen Erkrankungen der akzeptierte Normalzustand zu sein. So kam die Kindergesundheitsstudie KiGGS zu dem Ergebnis, dass rund 30 Prozent der von Kindern eingenommenen Medikamente im ambulanten Bereich off label eingesetzt werden. Dies geschieht umso häufiger, je jünger das Kind ist und je schwerer es erkrankt ist.

Repräsentative Untersuchungen in Neugeborenenabteilungen und auf pädiatrischen Intensivstationen zeigen, dass bis zu 90 Prozent der dort verordneten Medikamente ohne ausdrückliche Zulassung für Kinder sind. Bei der Off-label- Verordnung bei Kindern kommen unerwünschte Arzneimittelreaktionen sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich doppelt so häufig vor wie bei einer zugelassenen Arzneimittelanwendung, nennt die Stiftung Kindergesundheit deutliche Zahlen.

PUMA-Zulassungen

Die Hoffnungen, die Pädiater in den sogenannten PUMA-Prozess innerhalb der EU-Verordnung gesetzt hatten, wurden nur ansatzweise erfüllt. PUMA, die Paediatric Use Marketing Authorization, beschreibt die Möglichkeit für die Hersteller, in einem vereinfachten Zulassungsverfahren bei Erwachsenen etablierte Wirkstoffe auf ihre Wirksamkeit bei Kindern zu testen und kindgerechte Darreichungsformen zu entwickeln. Zudem erhalten die Hersteller für das neu zugelassene Kinderarzneimittel einen zehnjährigen Unterlagenschutz, was als Anreiz für die Industrie gedacht war.

In den zwölf Jahren haben lediglich sechs Präparate eine PUMA-Zulassung erhalten, wobei drei erst seit vergangenem Jahr auf dem Markt sind: Midazolam (Buccolam®) zur akuten Krampfkontrolle bei epileptischen Kindern, Propranolol (Hemangiol®) zur Therapie des infantilen Hämangioms, Glycopyrroniumbromid (Sialanar®) zur Behandlung übermäßigen Speichelflusses (Sialorrhö) aufgrund neurologischer Grunderkrankungen, Hydrocortison (Alkindi®) für Kinder mit einem Cortisonmangel aufgrund einer Nebennierenrindeninsuffizienz, Melatonin (Slenyto®) zur Behandlung von Insomnien bei kindlichen Entwicklungsstörungen und Vigabatrin (Kigabeq®) zur Behandlung infantiler Spasmen bei Kindern mit speziellen Epilepsieformen.

Eine Frage des Geschmacks

Für die Akzeptanz der Therapie bei Kind und Eltern ist es wichtig, dass der Wirkstoff in eine altersgerechte Arzneiform verpackt ist. Bei kleinen Kindern bieten sich flüssige Zubereitungen wie Säfte, Tropfen oder Lösungen an, weil sie diese besser schlucken können als Kapseln, Tabletten oder Dragees. Das Problem: Die Maskierung des oft bitteren Eigengeschmacks vieler Arzneistoffe stellt besonders in flüssigen Arzneiformen eine Herausforderung dar, wohingegen bei festen Arzneiformen ein Überzug Abhilfe schaffen kann.

Wichtig für eine reibungsfreie Applikation jedoch ist, dass die Medizin dem Kind einigermaßen schmeckt und gut riecht. Gerade kleine Kinder reagieren sehr empfindlich und verweigern nicht selten die Einnahme. Achtung: Hat das Kind einen Teil der vorgesehenen Menge geschluckt und spuckt etwas wieder aus, darf nicht noch einmal die volle Dosis verabreicht werden.

Eine Maßnahme gegen unangenehmen Geschmack ist die Applikation mithilfe einer Dosierspritze. Um einen Würgereiz zu vermeiden, spritzen die Eltern den Saft am besten mit der Dosierhilfe in die Wangentasche hinter die Backenzähne. Für ganz kleine Patienten kann man die Dosierspritze auch in das Ende eines Saugers eines Fläschchens stecken; das löst den Saugreflex aus. Diese Möglichkeit bieten etwa die drei ersten PUMA-Zulassungen Buccolam, Hemangiol und Sialanar. Bei allen dreien handelt es sich um oromukosale Lösungen, denen eine Dosierspritze beiliegt.

Für genaues Dosieren ist die Dosierspritze am besten geeignet. Liegt dem Präparat keine bei, kann das pharmazeutische Personal eine Einmalspritze mitgeben. Für Säuglinge gibt es außerdem verschiedene Medikamentenschnuller (wie Mykundex®), die sich mit der Flüssigarznei befüllen lassen. Dosierspritzen ermöglichen die präzise Abmessung eines bestimmten Volumens unabhängig von der Konsistenz des Saftes, sogar bei hochviskosen Suspensionen. Genau das macht die exakte Dosierung mithilfe von Dosierbechern und -löffeln so schwer.

Prinzipiell lässt sich mit Messbechern die Saftmenge genauer dosieren als mit einem Löffel. Je kleiner die Grundfläche des Bechers, desto weniger beeinflusst die Konsistenz des Saftes die Genauigkeit der Füllmenge.

Doch auch hier gibt es ein Problem: Je viskoser der Saft, desto häufiger wird die Arzneistoffmenge unterdosiert, weil Saftreste im Becher verbleiben.

Messlöffel sind zwar meist mit Markierungen versehen, die Schwankungen um den Soll-Wert sind allerdings hier noch höher. Die Löffel sind häufig flach, damit der Patient sie gut ablecken kann. Das verringert jedoch ihre Genauigkeit. Tiefe Löffel würden bessere Ergebnisse liefern. Bei kleinen Dosierungsmengen muss der Löffel außerdem schräg gehalten werden, was manche Hersteller im Beipackzettel unzureichend oder gar nicht erklären. Eine hohe Oberflächenspannung oder Viskosität der Saftzubereitung bewirkt, dass sich die Zubereitung beim Abmessen über den Löffelrand wölbt.

Abhängig von Zubereitung

Unter den Arzneisäften sind Antibiotika-haltige Trockensäfte besonders erklärungsbedürftig. Eine exakte Dosierung setzt die richtige Zubereitung voraus. Damit diese gewährleistet ist, sollte der Saft am besten in der Apotheke hergestellt werden. Die wichtigsten Schritte: Die benötigte Menge Wasser sollte in zwei bis drei Portionen zugegeben werden. Nach jeder Portion kräftig schütteln und warten, bis sich der Schaum abgesetzt hat, anschließend die nächste Portion Wasser zugeben, bis die vorgegebene Markierung erreicht ist.

Die gebrauchsfertige Suspension sollte im Kühlschrank aufbewahrt werden. Vor jeder Anwendung ist die Flasche gut zu schütteln. Da die verschiedenen Antibiotika-Trockensäfte eine unterschiedliche Schaumbildung und Sedimentationsgeschwindigkeit zeigen, gilt folgende Regel: Die Einnahme sollte spätestens drei Minuten nach dem Schütteln erfolgen. Der fertig zubereitete Saft ist nur begrenzt haltbar, das Datum der Zubereitung ist auf der Flasche zu vermerken.

Tropfen ermöglichen eine noch genauere Dosierung als Säfte oder Tabletten. Die erforderliche Dosis kann besser an das aktuelle Körpergewicht angepasst werden. Allerdings ist ausschlaggebend, dass der jeweils vorliegende Tropfer richtig gehandhabt wird. Hält der Patient die Flasche falsch, weichen die abgemessenen Tropfen teils erheblich vom Soll-Volumen der Tropfen ab.

Meist setzen Hersteller einen Zentraltropfer in ihre Flaschen, zu erkennen an zwei kleinen Röhrchen im Zentrum der Öffnung. Aus dem zentralen Röhrchen fließen die Tropfen, daneben ragt ein Lufteintrittskanal in die Arzneistofflösung. Zentraltropfer müssen immer senkrecht gehalten werden, sonst wird die Abtropffläche zu klein. Antropfschwierigkeiten, bedingt durch Flüssigkeit im Belüftungskanal, kann der Patient beheben, indem er auf den Flaschenboden tippt.

Randtropfer haben nur ein Loch in der Mitte des Einsatzes und müssen zur Entnahme schräg gehalten werden. Optimalerweise müsste der Patient die Flasche immer im 45-Grad-Winkel halten. Denn bei einer anderen Schräglage sind die Tropfen kleiner oder größer als gewünscht, zeigen Untersuchungen des Zentrallaboratoriums Deutscher Apotheker.

Tablette 2.0

Herkömmliche Tabletten, Kapseln oder Dragees eignen sich nur bedingt für Kinder, denn diese können sie meist schlecht schlucken. Doch technologische Neuentwicklungen machen feste Darreichungsformen zunehmend attraktiver. Minitabletten, schnell auflösende Pellets oder orodispersible Systeme ermöglichen eine vollständige Geschmacksmaskierung und eine kontrollierte Arzneistofffreisetzung im kindlichen Gastrointestinaltrakt.

Alkindi ist eine orale, sofort freisetzende pädiatrische Formulierung von Hydrocortison-Granulat, die eine altersgerechte Dosierung bei Kindern ermöglicht. Die Hartkapsel, in die das Granulat eingebracht ist, darf nicht geschluckt werden. Durch leichtes Zusammendrücken des Kapselunterteils und Abdrehen des oberen Teils kann die Arzneiform geöffnet werden. Das Granulat geben Eltern dann direkt auf die Zunge oder mit einem Löffel in den Mund. Im Anschluss sollten die kleinen Patienten Wasser, Milch, Muttermilch oder Flaschennahrung trinken. Auch die Einarbeitung in Brei ist möglich. Dass der Gemeinsame Bundesausschuss die kindgerechte Dosierung und die Darreichungsform nicht als Zusatznutzen anerkannt hat, wird nach wie vor kritisch diskutiert.

Arznei im Miniformat

Auch Minitabletten mit einem Durchmesser von etwa 2 Millimetern gehören zu den technologischen Neuentwicklungen, die bei Kindern gut appliziert werden können. In Studien etwa an der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf wurden die kleinen Tabletten bei kleinen Patienten mit Erfolg getestet: Mehr als drei Viertel der vier- und fünfjährigen Kinder konnten in einer Untersuchung Minitabletten ohne Probleme schlucken. Auch in weiteren Studien punkteten die Miniversionen bei Akzeptanz und Compliance: Besonders Säuglinge schluckten sie sogar besser als einen Saft oder Sirup. Die PUMA-Zulassung Melatonin Slenyto enthält Mikrotabletten mit 1 mg oder 5 mg Dosierung und verzögerter Freisetzung.

Ein weiteres Beispiel sind Orfiril® long Retard-Minitabletten. Bei dem neuesten PUMA-Arzneimittel ist Vigabatrin in leicht zerfallbare Tabletten eingearbeitet worden, die dann als Lösung entweder oral oder via nasogastraler Sonde appliziert werden. Die Galenik erinnert an das Prinzip der nicht mehr im Handel befindlichen Infectoroxit® Kindertabletten. Dabei hatte man Roxithromycin in geschmacksneutrale Pellets innerhalb einer Tablette verpackt. Die Tablette löste sich mit etwas Wasser auf einem Löffel zu einer Suspension auf. Die klein dimensionierten überzogenen Pellets blieben erhalten und damit der maskierte unangenehme Geschmack des Antibiotikums.

Auch Clarosip® bot 2006 einen raffinierten technologischen Ansatz. Darin waren mit einem Polymerfilm überzogene, geschmacksneutrale Clarithromycin-Mikropellets in einem Strohhalm-ähnlichen Applikationssystem enthalten. Der Strohhalm konnte in jedes beliebige Kaltgetränk gestellt werden, beim Ansaugen wurden die Pellets dispergiert und in der Regel mit dem ersten Schluck unbemerkt aufgenommen. Der große Nachteil: Die Präparate waren teurer als andere Antibiotika für Kinder, fielen aber trotz ihrer innovativen Galenik unter die Festbetragsregelung. Die Eltern mussten für solche technologisch ausgefeilten Arzneimittel zuzahlen. Die Bereitschaft dazu war gering, beide Präparate verschwanden wieder vom Markt.

Technologen setzen auch auf orodispersible Arzneiformen, die in der Mundhöhle schnell zerfallen und dabei entweder den Wirkstoff selbst oder partikuläre Wirkstoffträger freisetzen. Der Vorteil liegt in der einfachen Handhabung. Es wird kein zusätzliches Wasser benötigt. Der Nachteil dieser galenischen Aufbereitung liegt in der Feuchtigkeitsempfindlichkeit des Produkts. Diese Technologie kommt mit den Fluoretten® schon länger zur Kariesprophylaxe für Kinder zum Einsatz.

Auch klassische Schmelztabletten, sogenannte Lyophilisate, eignen sich im Grunde gut für Kinder. Dass es so wenige Präparate in dieser Formulierung speziell für Kinder gibt (zum Beispiel Nurofen® Schmelztabletten Lemon gegen Schmerzen oder Aerius® Schmelztabletten bei Allergie), mag daran liegen, dass diese Präparate relativ teuer in der Herstellung sind.

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