Patientenfälle

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Wie die orale Krebstherapie sicherer wird

Anders als bei der pharmazeutischen Dienstleistung »Pharmazeutische Betreuung bei oraler Antitumortherapie«, die die Apotheke unabhängig vom Onkologen durchführen kann, setzt das Safety-First-Projekt (»Sicherheitsnetz für die orale Tumortherapie«) auf eine noch intensivere Betreuung und interprofessionelle Zusammenarbeit. An 24 Standorten arbeiten zwölf Tandems aus ambulanter Onkologie-Praxis und Apotheke vor Ort sowie weitere zwölf Tandems aus Klinikambulanz/MVZ und Krankenhausapotheke zusammen. 

Die Ergebnisse sollen am 18. Februar im Rahmen des Deutschen Krebskongresses in Berlin präsentiert werden, berichtete Julia Schwanfelder, Safety-First-Projekt-Apothekerin an der Uni Erlangen, vergangenen Samstag beim NZW-Kongress in Hamburg.

Eingeschlossen werden 600 Patientinnen und Patienten mit einer neu beginnenden oralen Antitumortherapie. Die (Krankenhaus-)Apotheken sollen arzneimittelbezogene Probleme identifizieren und gemeinsam mit den ärztlichen Partnern lösen. 

Koordiniert wird das vom Bundesgesundheitsministerium geförderte Projekt von den AMTS-Zentren der Universitäten Erlangen (Professor Dr. Frank Dörje und Professor Dr. Martin Fromm) und Bonn (Professor Dr. Ulrich Jaehde). »Die Ziele sind die Erhöhung der Sicherheit bei der Anwendung der oralen Antitumortherapeutika, eine Verbesserung der interprofessionellen Zusammenarbeit sowie ein Beitrag zu verbesserter Patientenkompetenz«, hatte Dörje zum Studienauftakt 2023 erklärt. Dazu gehören weniger Nebenwirkungen und Medikationsfehler sowie eine bessere Lebensqualität und Adhärenz.

Der primäre Studienendpunkt ist ein kombinierter: schwerwiegende Nebenwirkungen, Behandlungsabbrüche, ungeplante Hospitalisierungen und Todesfälle sollen durch die intensive pharmazeutische Betreuung insgesamt um mindestens 25 Prozent reduziert werden. 

In die angekündigte Analyse fließen nach Schwanfelders Angaben die Daten von 479 Patienten (57,8 Prozent weiblich) mit einem medianen Alter von 66,9 Jahren ein. Sie litten unter 45 verschiedenen Tumorentitäten (am häufigsten Brust-, Bronchial- und Darmkrebs) und erhielten 70 verschiedene orale Antitumor-Wirkstoffe, darunter häufig Ribociclib (Kisqali®) und Capecitabin (Xeloda® und Generika), aber auch viele neuere Arzneistoffe wie Pirtobrutinib (Jaypirca®) oder Capivasertib (Truqap®). Beim NZW zeigte Schwanfelder exemplarisch an drei Patientenfällen erste Benefits der intensivierten Betreuung auf.

Patient Nr. 1, 42 Jahre alt mit Leberzellkarzinom, hatte beispielsweise Futibatinib (Lytgobi®) verordnet bekommen, das seit Juni 2024 in Deutschland auf dem Markt ist. Futibatinib ist ein FGFR-1 bis 4-Hemmer, wirkt aber nicht ganz so spezifisch, wie die Bezeichnung vermuten lässt. FGFR steht für Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptoren.

Futibatinib hemmt unter anderem auch den Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 aus den Osteozyten, der in der Niere dafür sorgt, dass die Phosphat-Reabsorption herunterreguliert wird. So kann es unter der Einnahme zu einer Hyperphosphatämie kommen, die zu Weichgewebs- und Gefäßverkalkung und kardialen Symptomen durch ihre Auswirkung auf den Calcium-Spiegel führen kann, erklärte Schwanfelder. Daher muss der Phosphatspiegel regelmäßig kontrolliert werden.

Bereits im ersten Folgegespräch hakten die Pharmazeuten diesbezüglich nach. Zusätzlich schulten sie den Patienten, wie er sich phosphatarm ernähren kann. In Woche 4 war das Phosphat immer noch zu hoch. Darauf wurde eine Therapie mit dem Phosphatbinder Sevelamer begonnen. In Woche 8 war der Spiegel noch weiter gestiegen. Daraufhin wurde die Therapie angepasst. »Das zeigt, wie wichtig es ist, dass das Monitoring stattfindet«, so Schwanfelder.

In diesem Fall hatte die betreuende Apotheke mit darauf geachtet. »Als ein zweiter Patient mit Futibatinib am selben Standort in die Studie eingeschlossen wurde, war allen das Monitoring direkt bewusst«, beschrieb die Apothekerin den Lerneffekt. Zudem zeige es, dass neue Wirkstoffe sehr zeitnah tatsächlich auch in der Versorgung ankommen.

Im zweiten Patientenfall ging es um Polymedikation – eher der Normalfall als die Ausnahme für Tumorpatienten. So erhielten die Teilnehmenden der Safety-First-Studie im Schnitt neun zusätzliche orale Medikamente zur Antitumortherapie – im Maximalfall sogar 40 Medikamente am Tag, berichtete Schwanfelder. Zudem erfassten die Apotheken bei fast jedem Zweiten auch eine Selbstmedikation.

Im konkreten Fall eines 44-Patienten mit akuter myeloischer Leukämie fanden die Apotheker neben der oralen Krebstherapie mit Ivosidenib (Tibsovo®) und Azacitidin (Vidaza®) zusätzlich als verordnete Medikamente vier Arzneimittel in Dauermedikation, fünf Arzneimittel aufgrund akuter Beschwerden (darunter das Antibiotikum Ciprofloxacin) – und 21 Präparate in der Selbstmedikation. Darunter befanden sich Grüntee-Extrakt und Resveratrol, diverse Präparate mit Vitamin C und D, zahlreiche Mineralstoffe und sogar Johanniskraut – also reichlich Interaktionspotenzial und auch die Gefahr einer Überdosierung.

»Es wurde dann erst einmal zusammengerechnet, auf welche Mengen der einzelnen Stoffe der Patient pro Tag kommt. Bei vielen wurde die empfohlene Menge überschritten, aber wenigstens nicht massiv«, berichtete Schwanfelder. Sie betonte: »Alles wegnehmen ist meist auch keine Lösung, aber die Selbstmedikation darf weder der Therapie noch dem Patienten schaden.«

Erste Empfehlung war, den Vitamin-D-Spiegel zu kontrollieren und das ohnehin ärztlich verordnete Präparat anzupassen. Der Patient hörte auch auf den apothekerlichen Rat, das Johanniskraut, den Grün-Tee-Extrakt und ein OPC-Präparat (mit oligomeren Proanthocyanidinen) aufgrund des Interaktionspotenzials mit der Krebstherapie abzusetzen. Zudem optimierte die Apotheken mit dem Patienten die Einnahmezeitpunkte und wies auf zeitliche Abstände hin, zum Beispiel zwischen den Mineralstoffpräparaten und dem Ciprofloxacin der Akutmedikation.

Der Fall zeige erneut, dass eine Medikationsanalyse nur valide Ergebnisse liefern kann, wenn auch die komplette Selbstmedikation miteinbezogen wird. »Hier müssen wir gezielt nachfragen, da der Patient von sich aus nicht unbedingt alles erwähnt, weil er es für nicht relevant hält«, erinnerte Schwanfelder. Die Recherche versteckter Inhaltsstoffe in Nahrungsergänzungsmitteln sei mitunter mühsam, aber wichtig.

Im dritten Patientenfall adressierte die Referenten Wissenslücken in den Fachinformationen und Datenbanken. Es ging um einen 70-jährigen Patienten mit metastasierendem Prostatakarzinom. Er erhielt palliativ Darolutamid (Nubeqa®), Leuprorelin und Docetaxel gegen den Krebs, hinzu kam eine Polymedikation, zu der auch Rosuvastatin gehörte.

Rosuvastatin kann mit Darolutamid interagieren. Das Krebsmedikament kann die Rosuvastatin-Spiegel signifikant erhöhen. Die Interaktion wird als schwer eingestuft. Was ist die Alternative, wenn auf ein Statin nicht verzichtet werden kann? »Es gibt keine AUC-Werte anderer Statine bei gleichzeitiger Gabe von Darolutamid«, so Schwanfelder. Datenbanken wie MediQ gäben nur Anhaltspunkte zum Mechanismus, aber keine konkreten Empfehlungen.

»Die Apothekerin der Apotheke vor Ort, der Hausarzt, der Onkologe, der Kardiologe und die Studienzentrale suchten hier gemeinsam nach einer guten Lösung«, verriet Schwanfelder. Letztlich einigte man sich auf einen Wechsel zu Atorvastatin, allerdings in geringerer Dosierung als die Äquivalenzdosis.

»Die Fälle zeigen, wie ein strukturiertes Sicherheitsnetz für Krebspatienten funktionieren kann«, schloss die Referentin. »Interventionen können aufwendig sein, lohnen sich aber. Der Schlüssel ist eine gute Kommunikation – und bleiben Sie durch Fortbildung auf dem aktuellen Stand.«