Wann pflanzlich, wann mit Hormonen behandeln?

Frauen, denen es im Klimakterium gut geht und die gesund sind, brauchen keine Arzneimittel. Darin waren sich  Dr. Katrin Schaudig, Hamburg, und Dr. May Ziller, Marburg, im Rahmen einer Pro-Contra-Sitzung beim FOKO vergangene Woche in Düsseldorf einig. Wenn Beschwerden durch das Absinken des körpereigenen Estrogens auftauchen, gehe es zunächst immer um ein Gespräch.  Welche Beschwerden stehen im Vordergrund? Wie sieht es mit der Psyche aus? Wie schwer belasten diese Beschwerden die Frau, ihren Alltag, ihre Schlafqualität oder ihre Partnerschaft?

»Pflanzliche Arzneimittel können vor allem dort sinnvoll sein, wo eine Hormon- beziehungsweise speziell eine Estrogengabe nicht gewünscht ist oder vermieden werden soll«, meint Ziller. Das sei vor allem bei Frauen der Fall, die an einem Krebs leiden oder gelitten haben, dessen Wachstum durch Estrogene gefördert wird. »Außerdem gibt es viele Frauen, die einer pflanzlichen Medizin mehr vertrauen als dem hormonellen Ausgleich, sodass es sich in diesem Fall lohnen kann, eine pflanzliche Therapie zumindest eine Zeit lang auszuprobieren.«

So sei Cimicifuga, die Wurzel der Traubensilberkerze, wirkungsvoll bei leichten Hitzewallungen. Eine entsprechende Empfehlung soll in die demnächst veröffentlichte S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen« der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe aufgenommen werden. »Stehen depressive Verstimmungen im Vordergrund, wäre Johanniskraut angezeigt«, so Ziller. »Geht es um unregelmäßige Blutungen, könnte man versuchen, ob Mönchspfeffer eine Besserung bringt.«

Interessante Ansätze böten auch Pflanzen, die Estrogen-Rezeptoren im Körper beeinflussen, ohne selbst Hormone zu sein, wie etwa Rotklee, Soja oder sibirischer Rhabarber. Für alle diese Phytopharmaka gebe es Hinweise aus Studien, dass sie Hitzewallungen und Schweißausbrüche reduzieren können. Unklar dagegen sei das Nutzen-Risiko-Verhältnis für den Einsatz dieser pflanzlichen Mittel bei Brustkrebspatientinnen. Es gebe einerseits keine großen Studien, die die Unbedenklichkeit definitiv bewiesen haben, auch wenn die Datenlage vor allem aus dem asiatischen Raum diesen Schluss nahelegt, aber auch keine ausreichenden Studien, die ein erhöhtes Risiko für diese Frauen ergeben hätten. Ziller empfiehlt, das mögliche Risiko im Einzelfall mit dem Frauenarzt zu besprechen.

Auf jeden Fall sollten die Patientinnen nur Präparate aus der Apotheke anwenden. »Nur zugelassene Arzneimittel unterliegen dem strengen Deutschen Arzneibuch; nur hier kann die Frau sich darauf verlassen, dass auch wirklich die richtigen Wirkstoffe in ausreichender Konzentration enthalten sind, dass ihre Herstellung und Qualität geprüft wurden«, erklärte die Gynäkologin. »Die Präparate, die beim Drogerie-Discounter, im Reformhaus und in Bioläden erhältlich sind, enthalten beim genauen Hinsehen meist die Bezeichnung ‚Nahrungsergänzungsmittel‘ oder auch ‚Medizinprodukt‘. Das bedeutet, dass sie keine Arzneimittel sind und gar nicht arzneilich wirken dürfen.«

»Wenn gesundheitlichen Risiken fehlen, die einem Ersatz des körpereigenen Östrogens im Weg stehen, soll nach der aktuellen Leitlinie ein Hormonersatz angeboten werden, um Symptome der Wechseljahre zu beseitigen«, erläuterte die Hamburger Frauenärztin Schaudig. Dabei gelte es stufenweise vorzugehen. Hat die Patientin vor allem lokale Probleme im Intimbereich wie eine trockene Scheide oder gehäufte Harnwegsinfektionen, sollte der Arzt ein lokales Estrogen-Präparat verordnen.

Das Thromboserisiko lasse sich sehr leicht umgehen, so Schaudig, indem das Estrogen nicht als Tablette geschluckt wird. Denn nur dann, wenn das Östrogen aus dem Darm aufgenommen und durch die Leber geschleust wird, werden dort die Gerinnungsfaktoren aktiviert. Bei vorgeschädigten Gefäßen steige das allgemeine Risiko für Thrombosen, Lungenembolien und Schlaganfall. Wird das Hormon dagegen aus einem Pflaster, Gel oder Spray über die Haut aufgenommen, bleibt dieser Effekt aus, wie erst kürzlich eine Studie belegte.

Das Risiko für eine Brustkrebserkrankung durch eine Hormonersatztherapie sei deutlich kleiner, als von vielen vermutet. In den ersten ein bis zwei Jahren einer Hormongabe sei das Risiko vernachlässigbar – es liege bei weniger als einer Brustkrebserkrankung pro 1000 Frauen pro Jahr der Hormonbehandlung. Erst nach über fünfjähriger Behandlungsdauer mit einer Estrogen-Gestagen-Kombination werde ein erhöhtes Risiko für eine Brustkrebsdiagnose statistisch greifbar. Manche Studien zeigten bei alleiniger Estrogen-Gabe sogar eine Reduktion des Risikos, vor allem, wenn die Frau übergewichtig ist.

Wichtig ist die zusätzliche Gestagen-Gabe für alle Frauen, die noch ihre Gebärmutter haben. Sonst erhöht sich das Risiko für Krebs der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium-Karzinom).  Bei der Kombinationstherapie gehe man aktuell von zwei bis drei zusätzlichen Brustkrebsfällen pro 1000 Frauen bei einer über fünfjährigen Ersatzbehandlung aus.

Auch spielt die Auswahl des Gestagens eine Rolle für das Brustkrebsrisiko. In jedem Fall, so Schaudig, sei es sinnvoll, vor Beginn einer Hormonersatztherapie die Brust zu untersuchen (Tastbefund, Mammographie und Ultraschalluntersuchung) und diese Untersuchungen unter laufender Behandlung regelmäßig durchzuführen.

Die Gynäkologin betonte, dass eine Hormonersatztherapie sich nicht nur positiv auf die Wechseljahrssymptome auswirkt. Die positiven Auswirkungen auf andere Organsysteme würden unterschätzt. »Der Schutz vor Osteoporose, Diabetes und Darmkrebs wird bei der Bewertung einer Hormonersatztherapie immer wieder unterschlagen«, meint Schaudig. Auch spreche viel dafür, dass ein frühzeitiger Beginn der HRT einen Schutz vor Herzerkrankungen und möglicherweise auch vor Demenz darstellt. »Bei den Frauen, die die Hormonersatzbehandlung zwischen 50 und 60 Jahren beginnen, gab es

signifikant weniger Todesfälle als bei unbehandelten Frauen«, betont die Frauenärztin. »Das haben die Langzeitauswertungen der großen WHI-Studie ergeben.«

Schaudig und Ziller halten sowohl natürliches Estrogen als auch pflanzliche Arzneimittel für wirkungsvolle Therapieoptionen, um Wechseljahrsbeschwerden zu lindern oder ganz zu beseitigen. Letztlich seien die Pros und Contras immer im Einzelfall abzuwägen. Schlechter sehe aus mit der Evidenz für Tiefenentspannung, Sport und chinesische Kräutermedizin, die laut ihrer Leitlinie ihre Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien nicht ausreichend beweisen konnten.