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18.08.2026 12:00 Uhr |
Nicht jeder Patient versteht englischsprachige Warnhinweise oder interpretiert Piktogramme falsch. / © Getty Images/SolStock
Das Problem: Das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel ist selbst in Tablettenform im Primärpackmittel mitverblistert (siehe Foto). Die Kennzeichnung scheint zwar eindeutig, doch liegen der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) sechs Meldungen zu tatsächlichen oder potenziellen Anwendungsfehlern vor – nicht nur von Patienten, auch von Klinikpersonal. In mindestens zwei Fällen sei das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel eingenommen worden (gesundheitliche Folgen wurden bislang nicht berichtet).
»In dem betroffenen Präparat sind die Blisternäpfe für die cremefarbenen, wirkstoffhaltigen Tabletten über einen Kanal mit einer inkorporierten roten, feuchtigkeitsabsorbierenden »Tablette« mit der Aufschrift »DO NOT EAT« verbunden«, informiert die AMK. »Zusätzlich ist auf jedem Blisterstreifen an entsprechender Stelle der Hinweis »DESICCANT, DO NOT EAT« in roter Schrift aufgedruckt.«
Blister mit Piktogramm einer Schere mit vorgezeichneter Perforationslinie. Das Wort »Desiccant« scheint vielen nicht geläufig. / © AMK
Die Anwendungsfehler seien teilweise erst durch konkrete Rückfragen von Patienten beziehungsweise Klinikpersonal an die Apotheken erkannt worden. So habe in einem Fall ein Patient Schwierigkeiten bei der Entnahme der Dosis aus dem Blister gehabt. »Bei Demonstration der Entnahme stellte die Apotheke fest, dass der Patient über mehrere Tage neben den wirkstoffhaltigen Tabletten auch das separat eingearbeitete Adsorbens eingenommen hatte«, berichtet die AMK.
Ein anderer Patient entnahm die roten Tabletten mithilfe einer Schere. »Tatsächlich enthält die Blisterpackung ein Piktogramm einer Schere, das missverständlich interpretiert werden könnte, den Blister entlang der Perforation bis zur Kammer mit der feuchtigkeitsabsorbierenden Tablette aufzuschneiden, obwohl sich in der Gebrauchsinformation keine Hinweise zur Entnahme mittels Schere finden«, so die AMK. Beklagt wurden auch die kleine Schriftgröße, die ausschließlich englischsprachige Kennzeichnung des Trocknungsmittels sowie nicht ausreichend prominent platzierte Hinweise in der Gebrauchsinformation.
In einem anderen Fall wurde eine Stationsapothekerin gefragt, warum die Tabletten unterschiedlich aussehen würden. Die eigentlichen Tabletten sind oval und cremeweiß, das Trocknungsmittel rot und rund. Erst dadurch fiel auf, dass auch das Trockenmittel verabreicht worden war. Es sind also nicht allein Patienten, die die Warnhinweise nicht erkennen oder verstehen.
Die Herstellerfirma Biocon Pharma Malta bewertete die gemeldeten Fälle gegenüber der AMK als Einzelfälle mit geringem gesundheitlichem Risiko. Das kritisiert die AMK. Sie fürchtet mindestens das Risiko potenziell ausbleibender Einnahmeintervalle im Rahmen einer Krebsbehandlung. Die AMK wandte sich daher auch an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Dieses sehe insbesondere für vulnerable Patientengruppen eine mögliche Gefährdung und prüfe nun Risikominimierungsmaßnahmen.
Bis zu deren Umsetzung bitte die AMK Apothekerinnen und Apotheker darum, Patienten und Klinikpersonal angemessen auf das feuchtigkeitsabsorbierende Mittel und dessen Positionierung im Blister hinzuweisen und Risiken im Zusammenhang mit der Anwendung von Everolimus-haltigen Arzneimitteln unter www.arzneimittelkommission.de zu melden.
