Therapie nicht mehr nur vom HbA1c-Wert abhängig

Apotheker könnten zudem helfen, Therapieziele regelmäßig zu überprüfen. Sie sollen dazu in Zukunft Zugriff auf die elektronische Patientenakte inklusive digitalem Diabetiker-Pass erhalten. Das Apothekenpersonal kann die Patienten zum Beispiel auch bei der richtigen Anwendung ihrer Antidiabetika und Hilfsmittel unterstützen, zum Beispiel insulinpflichtige Diabetiker auf den Kanülenwechsel nach jedem Spritzen hinzuweisen, um schmerzhafte Lipodystrophien zu vermeiden. »Viele Patienten sparen hier leider an der falschen Stelle«, so Kellerer. 

Sie verwies auch auf die gemeinsame Kommission der DDG und der Bundesapothekerkammer, die Apotheker stärker in die Diabetikerversorgung einbinden soll – was von den Diabetologen ausdrücklich gewünscht ist. Erst im Oktober 2020 wurde ein Konsensuspapier zu Grenzen und Möglichkeiten der pharmazeutischen Betreuung von Menschen mit Diabetes oder einem Risiko hierfür vereinbart. Im Vordergrund steht hier das Screening zur Risikoabschätzung. Erst im Mai wurde zudem das Curriculum der Zertifikatsfortbildung »Diabetologisch qualfizierte/r Apotheker/in (DDG)« verabschiedet. 

Eine große Hilfe für sei auch die standardisierte Herstellung der Lösung für den oralen Glucose-Toleranztest (OGTT) in der Apotheke. Dieser wird in erster Linie zur Diagnose des Gestationsdiabetes in gynäkologischen Praxen eingesetzt. »Die Herstellung und Durchführung sind sehr fehleranfällig«, so Kellerer. Gynäkologen und Diabetologen wünschten sich daher eine Erstattung für die fachgerechte Herstellung in der Apotheke.

Zurück zur Therapie des Typ-2-Diabetes: Grundlage sind immer noch als allererstes Lebensstiländerungen hin zu gesünderer Ernährung und mehr Bewegung. Sind diese Maßnahmen ausgeschöpft, soll zunächst Metformin verordnet werden, solange es vertragen wird oder keine Kontraindikationen vorliegen. Zudem muss der Arzt – und das ist neu – das kardiovaskuläre Risiko des Patienten abschätzen. Ein »Herzstück« der NVL sei der entsprechende Therapie-Algorithmus (Kapitel 2.3 der Langfassung).

»Die meisten Typ-2-Diabetiker haben bereits eine kardiovaskuläre Vorerkrankung oder zumindest ein hohes Risiko«, berichtete Kellerer. Bei Diabetikern ohne Vorerkrankung, aber hohem Risiko lässt die Leitlinie viel Spielraum für die individuelle Bewertung, ob erst einmal nur Metformin gegeben wird oder direkt zusätzlich ein SGLT-2-Hemmer oder ein GLP-1-Rezeptoragonist. Bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung gehören diese nun neben Metformin sofort zur Erstlinientherapie.

Denn in vielen großen Studien der vergangenen Jahre konnte gezeigt werden, dass diese zwei Arzneistoffgruppen das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis, die Gesamtmortalität und andere wichtige Outcomes verbesserten – und zwar unabhängig vom Ausmaß der Blutzuckersenkung und dem HbA_1c, betonte Kellerer. Während sich früher eine Eskalation der Therapie am HbA_1c orientierte, hängt die Auswahl nun also vom kardiovaskulären Risiko ab.

Sowohl SGLT-2-Hemmer als auch GLP-1-Rezeptoragonisten hätten zudem zwei weitere Vorteile: Sie erleichtern die Gewichtsabnahme und lösen keine schweren Hypoglykämien aus. Unter SGLT-2-Hemmer kommt es jedoch häufig zu genitalen Infektionen (4 Prozent der Männer und 10 Prozent der Frauen). »Das Risiko lässt sich jedoch durch gute Genitalhygiene halbieren«, so Kellerer. Aufgrund des Risikos für eine Ketoazidose sollen SGLT-2-Hemmer während akuter Infektionen wie Gastroenteritis oder Grippe, vor und während größerer operativer Eingriffe, bei drohender Dehydratation, bei ausgeprägter ketogener Diät sowie bei exzessivem Alkoholkonsum pausiert werden.