Therapie bleibt individuell

Das Reizdarmsyndrom ist schwer fassbar. Das gilt für die Diagnose genauso wie für die Behandlung. Eine Standardtherapie gibt es nicht. Zu unterschiedlich und wenig vorhersehbar sind die jeweils auftretenden Symptome und der individuelle Erfolg einer Medikation. Dem trage das Update der Leitlinie, die bislang als Konsultationsfassung vorliegt, vermehrt Rechnung, sagte Andresen.

»Das Reizdarmsyndrom bleibt ein komplexes Krankheitsbild und ist am ehesten multifaktoriell«, erklärte die Gastroenterologin vom Viszeral-Medizinischen Zentrum des Israelitischen Krankenhauses in Hamburg. Dabei würden Störungen der Darmbarriere (Stichwort: leaky Gut), der mukosalen Immunabwehr, des Mikrobioms, des enterischen Nervensystems und der Darm-Gehirn-Interaktion mit der Erkrankung in Verbindung gebracht. Vor allem die Darmmikrobiota scheint eine größere Rolle im Krankheitsgeschehen zu spielen als bislang gedacht. Zumindest nehmen im Leitlinien-Update neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu einem in Quantität und Qualität veränderten Darmmikrobiom einen größeren Raum ein.

»Das Reizdarmsyndrom ist zu einem guten Teil eine Ausschlussdiagnose«, informierte Andresen. In Abhängigkeit von den dominierenden Einzelsymptomen unterteilt man in Subtypen. Üblich ist hierbei die Einteilung in einen Obstipations-, einen Diarrhö- und einen Mischtyp, bei dem Diarrhö und Obstipation im Wechsel vorkommen, sowie einen Schmerz- und/oder Blähtyp. Die Zuordnung der Patienten zu einem dieser Subtypen hat sich als hilfreich für das diagnostische und therapeutische Management erwiesen.

So ist zum Beispiel beim Diarrhötyp eine umfangreichere Diagnostik erforderlich. Andresen sagte, dass in der aktualisierten Leitlinie der Schwerpunkt auf Differenzialdiagnosen gelegt wurde, die in Abhängigkeit der vorherrschenden Symptome ausgeschlossen werden müssen. So habe man etwa eine deutlich umfangreichere Diagnostik für Ernährung ausgearbeitet und etwa die Themen Glutensensitivität und Histaminintoleranz neu aufgenommen. Außerdem gebe es eine negative Empfehlung für wissenschaftlich nicht etablierte Immunglobulin G (IgG)-basierte Tests für Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten und für eine »Stuhlanalyse auf Dysbiose« sowie eine Warnung vor unnötigen und problematischen Eliminationsdiäten.

Was die Therapie betrifft, unterscheidet die überarbeitete Leitlinie allgemeine, symptomunabhängige Therapieverfahren von symptomorientierten medikamentösen Behandlungen. Bei ersteren hätten die Hypnotherapie, eine Ernährungsweise, die weitgehend auf FODMAP (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole) verzichtet, und Probiotika deutlich an Bedeutung gewonnen. »Diese Behandlungsansätze sind in der neuen Leitlinie wesentlicher umfangreicher dargestellt«, informierte die Expertin. »Probiotika haben eine generelle positive Empfehlung, allerdings nicht mit Evidenzgrad A. Neuere Daten zeigen, dass sie im Mittel wirksam sind. Ob sie individuell eine Besserung bringen, ist nicht vorhersehbar.« Die Leitlinie geht nicht auf einzelne Präparate ein.

Auch bei den symptomorientierten Therapieoptionen hat sich einiges getan. Stehen Schmerzen im Vordergrund, empfehlen die Leitlinienautoren verstärkt Spasmolytika »mit einer spezifischen Nennung von Pfefferminzöl«, sagte Andresen. Antidepressiva sollten gegenüber dem Patienten eher als Schmerzmodulatoren bezeichnet werden. Während Trizyklika eine positive Empfehlung bei schmerzbetontem RDS bekommen haben, sieht Andresen die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eher bei psychischer Begleitsymptomatik.

Für den Diarrhötyp neu aufgenommen haben die Leitlinienautoren Colesevelam und Eluxadolin, eine stärkere Empfehlung bekommen die 5-HT₃-Antagonisten. Wer verstärkt unter Verstopfung leidet, der profitiert von Macrogol, zumindest hat es gegenüber der Vorgängerversion der Leitlinie eine stärkere Empfehlung bekommen. Positiv werden zudem Prucaloprid und Linaclotid bewertet.