Schmerzpatienten begleiten

Hochpotente Opioide unterliegen der BtMVV. Hierzu gehören Morphin und seine Derivate wie Hydromorphon, Buprenorphin, Fentanyl, Oxycodon, Levomethadon und Tapentadol. Sie unterscheiden sich in der Pharmakokinetik, der analgetischen Wirksamkeit und der Verfügbarkeit in verschiedenen Darreichungsformen.

Klassisches Morphin kann bei Patienten mit Niereninsuffizienz kumulieren und schwere Nebenwirkungen, zum Beispiel Krampfanfälle und Delir, auslösen, sodass es heute nicht mehr die erste Wahl der Schmerztherapie ist. Buprenorphin hat im Vergleich zu Morphin eine 20- bis 50-mal stärkere Potenz und eine Wirkdauer von zehn Stunden. Es kann auch Patienten mit Niereninsuffizienz gegeben werden und ist verträglicher in puncto Analgetika-induzierte Obstipation und Atemdepression. Als Darreichungsformen stehen transdermale Systeme und Sublingualtabletten zur Verfügung.

Fentanyl wird ebenfalls in transdermalen Systemen (TTS) angeboten. Opioid-»Pflaster« sollen eine gleichmäßige Resorption über die Haut ins Blut sicherstellen. Sie eignen sich besonders, wenn Patienten Schluckprobleme oder intestinale Resorptionsstörungen haben. Bei Abgabe von TTS ist der Apotheker gefordert, wichtige Anwendungshinweise zu geben, insbesondere bei einem Wechsel der Dosierungen oder des Herstellers. Die Beladungsmengen und Pflastergrößen können variieren. Ebenso sollte der Patient wissen, dass die maximale Wirkung erst 12 bis 24 Stunden nach Aufbringen auf die Haut zu erwarten ist, aber nach Entfernen des Pflasters noch anhält.

Oxycodon ist etwa doppelt so stark wie Morphin. Auch hier ist eine fixe Kombination mit dem Opioidantagonisten Naloxon verfügbar, die die Nebenwirkungsrate und Suchtgefahr senkt. Hydromorphon gilt besonders bei alten Menschen als vorteilhaft.

Tapentadol wirkt an den Opioidrezeptoren und zusätzlich als Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor. Von dieser kombinierten Wirkung profitieren Patienten mit neuropathischen Schmerzen oder mit einem Schmerzgeschehen, bei dem neuropathische und nozizeptive Komponenten vorliegen, dem »mixed pain«.

Abgesehen von Buprenorphin gibt es für die retardierten Opioide der WHO-Stufe 3 bei Erwachsenen keine Höchstdosen. Stark wirkende Analgetika werden individuell dosiert. Ziel sollte die niedrigst mögliche, aber individuell ausreichend hohe Dosierung sein. Mittelstarke und starke Opioide sollten laut WHO nicht miteinander kombiniert werden, weil keine Wirksteigerung zu erwarten ist, sich aber die Nebenwirkungen verstärken.

Die BtMVV regelt die Abgabe und die Verordnungshöchstmengen. In begründeten Einzelfällen kann der Arzt davon abweichen. Häufig ist dies der Fall, wenn die Krankheit fortschreitet, zum Beispiel bei Tumorschmerzen. Neue Metastasen, zum Beispiel in Knochen oder Weichteilgewebe, können die Schmerzen drastisch verschlimmern. Dann ist eine schmerztherapeutische Betreuung anzustreben.

Die Schmerzintensität sollte regelmäßig im Ruhezustand und unter Belastung mittels einer Ratingskala bestimmt werden (0: kein Schmerz, 10: stärkste vorstellbare oder erlebte Schmerzen).

Ein praxisbewährtes Hilfsmittel ist das Schmerztagebuch. Um den Therapieverlauf mit dem Arzt zusammen zu optimieren, sollte der Patient seine Schmerzen, deren Intensität und Zeitpunkte sowie die Schmerzmedikation dokumentieren. Hierfür eignen sich konventionelle Schmerztagebücher oder spezielle Apps.