Schmale Gratwanderung

Wenn auch mit kontinuierlich sinkender Tendenz: In Deutschland wird am häufigsten Methadon verordnet. 2021 erhielten 35,7 Prozent der Patienten das Razemat, also ein Gemisch aus den beiden Enantiomeren Levomethadon und Dextromethadon, das allerdings durch eine geringe therapeutische Breite gekennzeichnet ist (8).

Die therapeutische Aktivität am µ-Opioidrezeptor entfaltet nur das linksdrehende Levomethadon, während Dextromethadon hinsichtlich der Substitutionswirkung weitgehend inaktiv ist (11). Keine Wirkung ohne Nebenwirkung: Unter Levomethadon kann es unter anderem zur Inhibition von in den Herzmuskelzellen exprimierten Kaliumionenkanälen kommen, die mit einem Risiko für QT-Zeit-Verlängerungen behaftet ist (12).

Mit 20 bis 60 Stunden weist Methadon eine lange Halbwertszeit auf und es besteht die Möglichkeit der Wirkstoffkumulation in der Leber sowie in Fett- und Muskelgewebe. Atemdepression ist eine der möglichen Folgen, die unter anderem durch gleichzeitigen Konsum von Alkohol und/oder Benzodiazepinen lebensbedrohlich werden kann. Hyperhidrose, Insomnie und gastrointestinale Störungen sind weitere Beschwerden, die unter Methadontherapie beobachtet werden (13, 14).

Der reine µ-Opioid-Rezeptoragonist Methadon hat unter den zugelassenen Substitutionsmitteln die stärkste sedierende Wirkung und vermittelt den Patienten das Gefühl, »in Watte eingehüllt zu sein«. Viele Patienten begrüßen die starke Sedierung in Form dieses »wattigen Schutzpanzers« gerade beim schwierigen Einstieg in die langfristige Substitutionstherapie.

Sowohl das Methadon-Razemat als auch das L-Enantiomer können als NRF-Rezeptur und als Fertigarzneimittel in flüssiger und fester Form als Tabletten verordnet werden. Durch das Fehlen des D-Enantiomers wird Levomethadon in der Regel als besser verträglich empfunden (15, 16). Der prozentuale Anteil der mit Levomethadon substituierten Patienten ist mit 37 Prozent annähernd gleich dem der Methadonpatienten (8).

In der überwiegenden Zahl der Fälle erfolgt die Einmalgabe pro Tag. Etwa 15 Prozent der Bevölkerung zählen jedoch zu den sogenannten »Ultrarapid Metabolizern« (UM). Diese Substitutionspatienten verstoffwechseln Methadon beziehungsweise Levomethadon über CYP2D6 somit so schnell, dass eine einmalige Dosis pro Tag nicht genügt.

Ein Vergleich von Patienten mit reduzierter (Poor Metabolizer, PM), normaler (Extensive Metabolizer, EM) und hoher CYP2D6-Aktivität konnte zeigen, dass eine signifikant höhere Methadondosis für eine erfolgreiche Einstellung der UM notwendig ist (17). Es kann eine Änderung des Dosierschemas auf beispielsweise drei Gaben täglich erforderlich werden, damit die Patienten nicht über Entzugserscheinungen klagen. Dies führt insbesondere bei Betroffenen im ländlichen Raum, die mit Sichtbezug versorgt werden, zu großen Problemen in der Harmonisierung von Therapie und sozialer Reintegration.