 |  | Annette Rößler |
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21.10.2026 12:00 Uhr |
Thrombozyten sind wandelbar: Im nicht aktivierten Zustand sind sie flach und scheibenförmig, während sie bei Aktivierung sogenannte Pseudopodien ausstülpen, die die Oberfläche vergrößern und die Thrombusbildung begünstigen. Für die Blutgerinnung ist eine ausreichend hohe Thrombozytenzahl essenziell. / © Getty Images/Kateryna Kon/Science Photo Library
Die Immunthrombozytopenie (ITP) ist eine seltene Erkrankung, bei der es meist ohne erkennbare äußere Ursache zu einer Autoimmunreaktion gegen Thrombozyten und ihre Vorläuferzellen im Knochenmark kommt. In der Folge sinkt die Thrombozytenzahl. Eine ITP liegt laut Definition vor, wenn die Thrombozytenzahl wiederholt unter 100.000/µl liegt. Klinisch manifestiert sie sich primär in Form einer erhöhten Blutungsneigung. In Deutschland gibt es schätzungsweise 16.000 Betroffene.
Bei Erwachsenen besteht die Therapie der ersten Wahl aus oralen Corticosteroiden. Für die zweite und folgende Therapielinien gibt es verschiedene Ansätze, darunter Thrombopoetin-Rezeptoragonisten wie Avatrombopag, Eltrombopag und Romiplostim sowie den Milz-Tyrosinkinase-(SYK-)Hemmer Fostamatinib.
Die Milz spielt bei ITP eine wichtige Rolle, da häufig die Antikörper-markierten Thrombozyten in diesem Organ von Fcγ-Rezeptoren (FcγR) auf Makrophagen erkannt und dann per Phagozytose abgebaut werden. Auch eine operative Entfernung der Milz kann einen Therapieansatz bei ITP darstellen. Die Splenektomie ist hierzulande heute aber eher selten.
Mit Rilzabrutinib (Wayrilz® 400 mg Filmtabletten, Sanofi) steht nun erstmals ein Bruton-Tyrosinkinase-(BTK-)Hemmer bei ITP zur Verfügung. BTK ist ein intrazelluläres Signalmolekül in B-Zellen und Zellen des angeborenen Immunsystems. Bei ITP beruht die Wirkung der BTK-Inhibition auf einer Hemmung der B-Zell-Aktivierung, einer Unterbrechung der FcγR-vermittelten Phagozytose und wahrscheinlich einer Linderung der chronischen Entzündung.
Das Medikament ist zugelassen zur Behandlung der ITP bei erwachsenen Patienten, die gegenüber anderen Therapien refraktär sind. Wenn die Thrombozytenzahl nach zwölf Wochen Therapie nicht auf ein Niveau gestiegen ist, das ausreicht, um klinisch bedeutsame Blutungen zu vermeiden, soll die Behandlung abgebrochen werden.
Die empfohlene Dosierung beträgt 400 mg zweimal täglich. Die Tabletten sollten jeden Tag ungefähr zur gleichen Zeit geschluckt werden. Eine Einnahme zu einer Mahlzeit kann die Verträglichkeit verbessern, ist jedoch kein Muss.
Rilzabrutinib sollte bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Leberfunktionsstörung nicht angewendet werden. Die Leberwerte müssen vor Beginn der Therapie und bei Bedarf im Verlauf erneut bestimmt werden.
Der Abbau des Arzneistoffs erfolgt hauptsächlich über CYP3A4 in der Leber. Die gleichzeitige Anwendung mit mäßigen oder starken Induktoren dieses Enzyms sollte vermieden werden. Gleiches gilt für mäßige oder starke CYP3A4-Inhibitoren, auch Grapefruit, Sternfrucht oder Bitterorangen. Bei einer kurzfristigen Anwendung solcher Inhibitoren, zum Beispiel Antiinfektiva, kann die Einnahme von Rilzabrutinib über bis zu sieben Tage unterbrochen werden.
Zu vermeiden ist auch die gleichzeitige Anwendung von Rilzabrutinib mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI), da die Löslichkeit des Arzneistoffs mit steigendem pH-Wert abnimmt. Falls die Anwendung eines Magensäure-neutralisierenden Mittels erforderlich ist, sind stattdessen H2-Rezeptorantagonisten oder Antacida in Erwägung zu ziehen. Falls sie zur Anwendung kommen, soll Rilzabrutinib mindestens zwei Stunden vor diesen Arzneimitteln eingenommen werden.
Die Anwendung von Rilzabrutinib bei Patienten mit einem Risiko für eine Verkürzung des QT-Intervalls muss mit Vorsicht erfolgen. Kontraindiziert ist sie in der Schwangerschaft. Vor Beginn der Therapie muss bei Frauen im gebärfähigen Alter ein Schwangerschaftstest gemacht werden. Die Patientinnen müssen während der Behandlung und mindestens einen Monat darüber hinaus wirksam verhüten, und zwar (auch) mit einer Barrieremethode, da die Wirksamkeit von hormonellen Kontrazeptiva eingeschränkt sein kann. In der Stillzeit sollte Rilzabrutinib nur angewendet werden, wenn der mögliche Nutzen für die Mutter die möglichen Risiken, auch für das gestillte Kind, überwiegt.
Ausschlaggebend für die Zulassung waren die Ergebnisse der Phase-III-Studie LUNA 3. Diese bestand aus drei Teilen: einer 24-wöchigen doppelblinden Behandlungsphase, einer 28-wöchigen unverblindeten Phase und einer Langzeitverlängerung. Insgesamt nahmen 202 Patienten mit therapierefraktärer ITP oder dokumentierter Unverträglichkeit gegen Standardtherapeutika an der Studie teil. Im ersten Teil erhielten 133 Probanden Rilzabrutinib und 69 Placebo.
Der primäre Endpunkt der Studie war ein dauerhaftes Ansprechen der Thrombozyten, definiert als wöchentliche Thrombozytenzahl von ≥ 50.000/µl in mindestens acht der letzten zwölf Wochen in der 24-wöchigen doppelblinden Phase ohne Notfalltherapie. Dieses Ergebnis erreichte in der Rilzabrutinib-Gruppe ein signifikant höherer Anteil der Patienten als in der Placebogruppe (23,3 versus 0 Prozent). Vorteile für die mit Rilzabrutinib behandelten Patienten waren bereits zuvor erkennbar: In den ersten zwölf Behandlungswochen erreichten 63,9 Prozent der Probanden in der Verumgruppe, aber nur 31,9 Prozent in der Placebogruppe eine Thrombozytenzahl ≥ 50.000/µl oder zwischen 30.000/µl und < 50.000/µl bei einer Verdopplung gegenüber dem Ausgangswert.
In der unverblindeten Phase der Studie zeigten 21,5 Prozent der Patienten, die zuvor in der Placebogruppe gewesen waren, ein dauerhaftes Ansprechen auf Rilzabrutinib. Von den Patienten, die bereits in der Doppelblindphase mit Rilzabrutinib behandelt worden waren, aber noch nicht angesprochen hatten, zeigten in der unverblindeten Phase der Studie 11,9 Prozent ein dauerhaftes Ansprechen.
Die häufigsten Nebenwirkungen von Rilzabrutinib waren Diarrhö (34,5 Prozent der Behandelten), Übelkeit (25,4 Prozent), Kopfschmerzen (18,3 Prozent), Bauchschmerzen (15,8 Prozent), Covid-19 (15,5 Prozent), Nasopharyngitis (11,6 Prozent) und Arthralgie (11,3 Prozent).
Rilzabrutinib ist vorläufig als klassische Schrittinnovation zu betrachten. Es ist für die Behandlung der Immunthrombozytopenie (ITP) der erste Bruton-Tyrosinkinase-Hemmer – aus anderen Einsatzgebieten kennt man dieses Wirkprinzip aber schon lange.
Aktuell gibt es in der ITP-Behandlung noch eine Reihe von Defiziten. Weniger als 20 Prozent der Patienten erreichen mit einer Glucocorticoid-basierten Erstlinientherapie eine dauerhafte Remission, auch mit Thrombopoetin-Rezeptoragonisten in der Zweitlinie erzielen längst nicht alle Betroffenen ein langfristiges Ansprechen. 15 bis 20 Prozent erreichen selbst nach drei Therapielinien dieses Ziel nicht. Insofern ist Rilzabrutinib als neue Option für die therapierefraktäre ITP ein willkommener Neuzugang.
Der Wirkstoff greift an mehreren Stellen in die fehlgeleitete Immunreaktion ein. Er hemmt die B-Zell-Aktivierung und die antikörpervermittelte Phagozytose von Thrombozyten. Damit setzt er an der Ursache des immunologischen Plättchenabbaus an, statt lediglich die Thrombozytenproduktion anzukurbeln. Zudem gibt es antientzündliche Effekte.
In der Phase-III-Studie LUNA 3 erreichten 23 Prozent der Behandelten ein dauerhaftes Thrombozytenansprechen, gegenüber keinem Patienten unter Placebo. Auch im Bereich Erschöpfungssymptomatik und neurokognitive Defizite, die die Lebensqualität und Arbeitsproduktivität von Patienten mit ITP beeinträchtigen, hat Rilzabrutinib positive Effekte vorzuweisen. Ein wichtiger Aspekt für die Patienten, denn die Fatigue-Symptomatik war bislang schlecht therapeutisch adressierbar.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der neue Wirkstoff für schwer behandelbare Patienten mit ITP die Therapieoptionen um einen in dieser Indikation neuen Wirkmechanismus erweitert. Ein Durchbruch für alle Betroffenen ist es aber nicht. Auch auf Rilzabrutinib spricht längst nicht jeder Patient an. Direkte Vergleichsstudien mit etablierten Therapien fehlen. Der klinische Stellenwert muss sich daher im Versorgungsalltag noch erweisen. Abzuwarten sind auch die Ergebnisse der Studie LUNA 4, in der Rilzabrutinib früher im Krankheitsverlauf eingesetzt wird. Der Einsatz in der Erstlinie bei ITP steht laut Hersteller momentan nicht zur Debatte.
Sven Siebenand, Chefredakteur
