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Cannabis als Arznei

Praxisleitlinie gibt Empfehlungen

Cannabis-haltige Arzneimittel werden in Deutschland immer häufiger eingesetzt. Die Evidenz aus klinischen Studien hält mit dieser Entwicklung jedoch nicht Schritt, was nicht zuletzt die verordnenden Ärzte verunsichert. Eine Praxisleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin plädiert für einen pragmatischen, patientenzentrierten Umgang mit dem Thema.
Annette Mende
03.04.2019
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»Unsicherheit im Umgang mit Cannabinoiden aufgrund einer niedrigen bis mäßigen Evidenzlage ist weit verbreitet insbesondere in den vorhandenen wissenschaftlichen Publikationen, weniger bei den Anwendern«, schreibt Erstautor Dr. Johannes Horlemann im Vorwort der Leitlinie.

Das bedeutet: Patienten, denen Cannabinoide helfen, ist es egal, ob auch Studien die Wirksamkeit der Substanzen in ihrer Indikation belegen oder nicht − so lange sie selbst von der Anwendung profitieren. Dem sollten Verordner aus Sicht der Leitlinienautoren Rechnung tragen, obwohl eine bessere Evidenz aus randomisierten klinischen Studien selbstverständlich wünschenswert wäre.

Klares Bekenntnis zu Fertigarzneimitteln

Um Ärzten angesichts der schmalen Datenlage eine Orientierung zu geben, macht die Leitlinie konkrete Empfehlungen. Eine davon lautet: »Eine Monotherapie mit Cannabinoiden wird nicht empfohlen, sondern es handelt sich regelhaft um eine Add-on-Therapie in der laufenden Medikation.« Eine weitere ist das klare Bekenntnis zu Fertigarzneimitteln beziehungsweise standardisierten Rezepturarzneimitteln anstelle von Medizinalhanf. Dessen Einsatz wird »aufgrund einer erheblichen Variabilität der Wirkstoffkonzentration durch Zubereitungsprozeduren, der Gefahr übertherapeutischer Dosierungen, aber auch aufgrund möglicher Verunreinigungen sowie der Schwankungsbreite der Konzentrationen der Wirkstoffe in den Pflanzenanteilen und aufgrund möglicher Überschneidungen mit dem Freizeitgebrauch« abgelehnt. Damit liegen die Autoren voll auf der Linie der Deutschen Pharmazeutischen Gesellschaft. Als Fertigarzneimittel beziehungsweise standardisierte Rezepturarzneimittel stehen Dronabinol (NRF-Rezepturen 22.7 und 22.8), Nabilon (Canemes®) und Nabiximols (Sativex®) zur Verfügung.

Als mögliche Indikationen für die Verordnung von Cannabinoiden listet die Leitlinie Untergewicht/Appetitlosigkeit/Kachexie, insbesondere bei HIV-Patienten, Schmerzen, insbesondere chronische, Tumor-bedingte, neuropathische und viszerale bei Morbus Crohn, aber auch rheumatisch oder muskulär bedingte sowie Schmerzen bei Fibromyalgie, Schlafstörungen bei chronischem Schmerz, Chemotherapie-bedingte Übelkeit und Erbrechen und Tourette-Syndrom. Keine generelle Empfehlung aufgrund einer zu dürftigen Studienlage gibt es dagegen für Blasendysfunktion, Epilepsie, Glaukom, Dystonie, Reizdarmsyndrom, Atemwegserkrankungen, Morbus Parkinson, Demenz und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Auch die Indikation Kopfschmerz bleibe umstritten, obwohl es gute Erfahrungen bei triptanresistenter Migräne und Spannungskopfschmerz gebe.

Strenge Kontraindikationen für einen Einsatz von Cannabinoiden sieht die Leitlinie in schweren psychiatrischen Erkrankungen, insbesondere Psychosen, auch wenn diese gerade nicht akut sind, in Schwangerschaft und Stillzeit. Als relative Kontraindikationen werden Suchterkrankungen, aktuell oder in der Vorgeschichte, sowie Kindes- oder Jugendalter des Patienten genannt. Ganz im Sinne der Patientenorientierung werden diese Aussagen jedoch wie folgt relativiert: »In der Palliativsituation kann im Einzelfall trotz bestehender relativer oder strenger Kontraindikation ein Heilversuch mit Cannabinoiden indiziert und angemessen sein.« Zur möglichen Suchtentwicklung heißt es: »In therapeutischer Dosierung und medizinischer Anwendung gilt die Suchtgefahr in der Dauerverordnung von Cannabinoiden als gering.«

Interaktionen über CYP3A4

Für Apotheker besonders interessant ist der Absatz über mögliche Interaktionen mit Cannabinoiden. Diese werden über CYP3A4 verstoffwechselt, woraus sich ein Wechselwirkungspotenzial mit diversen Arzneistoffen ergibt. Explizit genannt werden die üblichen Verdächtigen Ketoconazol, Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital und Johanniskraut. Darüber hinaus sind aber auch Interaktionen mit den HIV-Wirkstoffen Indinavir, Nelfinavir und Ritronavir oder Saquinavir möglich, woran bei der Behandlung von kachektischen HIV-Patienten mit Cannabinoiden gedacht werden muss.

Pharmakologisch interessant sind zudem Aussagen zu den Wirkungen der einzelnen Cannabinoide. So werde dem Cannabidiol (CBD) ein hemmender Effekt auf psychische und somatische Wirkungen des Tetrahydrocannabinols (THC) zugesprochen, beispielsweise die Hemmung der Appetitanregung und der Herzfrequenzsteigerung durch THC. Andere Effekte seien synergistisch, so die Reduzierung von Entzündungen und Übelkeit. Auch gebe es Hinweise auf eine Hemmung der Angst, die gelegentlich durch THC ausgelöst wird. Insgesamt werde CBD gerne mit THC kombiniert, um die Verträglichkeit von THC zu verbessern.

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