Polymedikation mit viel Nutzen

Thrombozytenaggregationshemmer, Lipidsenker, Betablocker, Calciumantagonisten und Nitrate: Das gehört zum Basisprogramm für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), die auch als chronisches Koronarsyndrom bezeichnet wird. »Ziele der Arzneimitteltherapie sind die Verringerung der Symptome von Angina pectoris und Belastungsischämie und zudem die Prävention kardiovaskulärer Ereignisse«, sagte Dr. Sonja Koch, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie von der Universität Erlangen, bei der zentralen Fortbildung der Bayerischen Landesapothekerkammer. »Eine komplementäre Therapie wird nicht empfohlen, da hierfür kein Nutzen zusätzlich zur evidenzbasierten Therapie nachgewiesen wurde und die Patienten ohnehin eine Polymedikation haben.«

Generell sei es wichtig, die Wirkung der Arzneitherapie zeitnah, also zwei bis vier Wochen nach Therapiebeginn zu überprüfen und regelmäßig die Adhärenz zu hinterfragen. Dies gelte vor allem vor einer Therapieeskalation.

Standard in der Thrombozytenaggregationshemmung bei chronischer KHK ist Acetylsalicylsäure 100 mg (lebenslang). Bei hohem Risiko für gastointestinale Blutungen wird ein Protonenpumpenblocker ergänzt. Bei Hochrisikopatienten könne man zusätzlich ein niedrig dosiertes Antikoagulans, zum Beispiel Rivaroxaban zweimal 2,5 mg täglich, einsetzen. Nach Stent-Implantation bekommt der Patient zeitlich begrenzt eine duale Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel oder Prasugrel oder Ticagrelor.

»Lipidsenker, vor allem Statine, sollten alle KHK-Patienten unabhängig vom Ausgangswert der Blutfettwerte bekommen, da diese Substanzen aufgrund pleiotroper Effekte die Morbidität und Mortalität reduzieren«, betonte Koch. Je höher der Ausgangswert des LDL-Cholesterols sei, umso stärker sei die erreichbare Senkung. Pravastatin (10 bis 20 mg) und Simvastatin 10 mg senken den LDL-Wert um circa 30 Prozent, Atorvastatin (40 bis 80 mg) und Rosuvastatin (20 bis 40 mg) um mehr als 50 Prozent. Heute plädieren die Fachgesellschaften entweder für eine Hochdosistherapie für alle (Strategie der festen Dosis) oder eine Titration auf den LDL-Wert (Zielwertstrategie).

Obwohl ihr Nutzen klar nachgewiesen ist, lehnen viele Patenten Statine wegen »Unverträglichkeit« ab. Bevor sie jedoch als »Statin-intolerant« eingestuft würden, solle man zwei bis drei Statine durchprobieren, sagte die Apothekerin. Oft seien eine Dosisreduktion oder verlängerte Einnahmeintervalle hilfreich. Bei Unverträglichkeit oder Nicht-Erreichen des Zielwerts können Ezetimib oder PCSK-9-Inhibitoren wie Evolocumab und Alirocumab erwogen werden. Der Stellenwert der Bempedoinsäure sei »noch völlig unklar«, da bisher keine Daten zum klinischen Nutzen vorliegen.