Niedrig, niedriger, am besten

Drei Jahre nach der letzten Aktualisierung wurde die Leitlinie der europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) und der europäischen Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) überarbeitet und im Fachmagazin »European Heart Journal« veröffentlicht. Sie sieht vor, den LDL (Low Density Lipoprotein)-Cholesterol-Spiegel so niedrig wie möglich einzustellen, vor allen bei Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

»Die Evidenz ist inzwischen überwältigend, dass ein hoher LDL-Cholesterol-Spiegel eine starke Ursache für Herzinfarkte und Schlaganfälle ist«, sagt Professor Dr. Colin Baigent, Vorsitzender der für die Leitlinie verantwortlichen Arbeitsgruppe, in einer ESC-Pressemitteilung. Dabei sei die Risiko-Reduktion unabhängig von der Höhe des Ausgangswerts. Insofern profitierten auch Menschen mit einem hohen oder sehr hohen Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankungen von einer Senkung des LDL-C-Spiegels, wenn dieser unter dem Durchschnitt liegt. Es sei keine Untergrenze für das LDL-Cholesterol bekannt, unterhalb derer es ungefährlich sei, heißt es in der Leitlinie.

Die Leitlinie unterscheidet zwischen vier Risikogruppen: Personen mit sehr hohem, hohem, moderatem oder niedrigem kardiovaskulärem Risiko. Für Höchstrisikopatienten mit einem Zehn-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod über 10 Prozent gilt ab sofort ein LDL-Zielwert unter 1,4 mmol/l (<55 mg/dl) und eine Reduktion des LDL-Spiegels um mindestens 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert. Kommt es bei diesen Patienten trotz maximaler lipidsenkender Therapie zu einem zweiten kardiovaskulären Ereignis, soll der LDL-Wert sogar auf unter 1,0 mmol/l (<40 mg/dl) gesenkt werden. Für Patienten mit hohem Risiko (Zehn-Jahres-Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Tod 5 bis 10 Prozent) sieht die Leitlinie einen LDL-Zielwert von unter 1,8 mmol/l (<70 mg/dl) und eine LDL-Reduktion um mindestens 50 Prozent im Vergleich zum Ausgangswert vor. Für Personen mit mittlerem Risiko (Zehn-Jahres-Risiko 1 bis 5 Prozent) gilt ein LDL-Zielwert von unter 2,6 mmol/l (<100 mg/dl) und für Personen mit geringem Risiko (Zehn-Jahres-Risiko < 1 Prozent) ein LDL-Zielwert von unter 3,0 mmol/l (<116 mg/dl).

Ebenfalls neu an der Leitlinie ist, dass verstärkt hoch dosierte Statine sowie Ezetimib und PCSK9-Hemmer zu Einsatz kommen sollen, um die neu definierten Zielwerte zu erreichen. Dabei gelten Statine nach wie vor als Goldstandard. »Statine sind gut verträglich und eine echte Statin-Intoleranz ist sehr selten«, bricht Professor Dr. Francois Mach eine Lanze für diese Arzneistoffgruppe. Placebokontrollierte Studien zeigten sehr deutlich, dass bei den allermeisten Patienten eine Statintherapie möglich sei, unter Umständen mit einem Wirkstoffwechsel oder einer Dosisänderung. Insgesamt überwiege der Nutzen eindeutig die Risiken, so Mach. Das gelte auch für den Einsatz bei Patienten über 75 Jahren, auch wenn in dieser Altersgruppe die Wirksamkeit etwas schwächer ist, wie es in der Leitlinie heißt.

Insgesamt wird die Behandlung als Stufentherapie eingeleitet. Die Basis bilden eine Lebensstiländerung und Diätmaßnahmen. An zweiter Stelle stehen Statine. Die Patienten sollten zunächst auf die maximal verträgliche Dosis eingestellt werden. Werden damit die jeweiligen risikoadaptierten Zielwerte nicht erreicht, empfiehlt die Leitlinie nun die zusätzliche Gabe von Ezetiminib. Genügt auch das nicht, kann bei Patienten mit sehr hohem und hohem Risiko ein PCSK9-Hemmer wie Alirocumab (Praluent®) und Evolocumab (Repatha®) hinzugenommen werden.

Eine weitere Neuerung betrifft Patienten mit Hypertriglycerolämie und hohem oder sehr hohem Risiko. Stagnieren bei ihnen trotz einer intensiven Statintherapie die Triglycerol-Werte zwischen 1,5 mmol und 5,6 mmol (135 mg/dl und 499 mg/dl), kann eine Behandlung mit der Omega-3-Fettsäure Eicosapentaensäure (EPA) erwogen werden. In der REDUCE-IT-Studie hatte das verschreibungspflichtige Präparat Vascepa® in hoher Dosis (zweimal täglich 2 g) das Risiko für kardiovaskulär verursachten Tod, nicht tödlichen Herzinfarkt oder Schlaganfall signifikant gesenkt (»New England Journal of Medicine« 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1812792). Vascepa ist in den USA als Diätzusatz zur Reduktion erhöhter Triglycerolwerte bei Patienten mit schwerer Hypertriglycerolämie (≥ 500 mg/dl) zugelassen. Eine Kapsel enthält 1 g Icosapent-Ethyl. Hierbei handelt es sich laut Hersteller Amarin Pharma um einen hochwertigen Eicosapentaensäure-Ethylester.